草丁图书馆

  1. 首页 > 生活百科 > >

学习知识|工伤申请书怎么写，单位工伤认定申请书范文( 五 )

小知识


联系电话：xxxx 联系人：王xx
填表日期：2004年2月5日

职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28
身份证号码 3204xxx
工作单位 常州市xx房地产开发有限公司
联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码
职业、工种或工作岗位 业务员
参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤
事故时间 2004年 1月9
日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
家庭详细
地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号
受伤害经过简述（可附页）：
2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时） ， 8点20分行至南大街新华书店门口时 ， 被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ， 后被120救护车送往常州市第二人民医院 ， 经医院诊断为右手前臂骨折 ， 现右手前臂已做固定术 ， 尚未痊愈 ， 仍在住院治疗 。
本单位于19xx年x月参加工伤保险 ， 张xx于xx xx 年 x 月
参加养老保险 。
诊断结论：右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见：
我(张xx )xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作 。 2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故 。 单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定 。

签字 张xx
2004 年 2 月 5 日
工伤申请书怎么写？ 工伤手写申请书 ， 书写方式如下：下列填写内容用"x"号代替 。
申请人：××× ， 性别x ， ××年××月×日出生 ， 民族x ， 籍贯住址×××市×××街 ， 是××公司职工
被告：××公司 ， 地址：××××法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤
事实及理由： 申请人是××公司职工 ， ××年××月被招入公司 ， 担任××工作 ， 在××年月日上班时间 ， 因为公司发生××工作事故 ， 致使申请人受到严重伤害 。 申请人受伤后 ， 在××市××医院住院治疗 ， 现已治疗×个月 ， 花费医药费××元
根据《工伤保险条例》的规定 ， 特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实 ， 并依法认定本人此次受伤为工伤 。 此致 ××市劳动保险部门 申请人（签字）：××
扩展资料
工伤保险条例
第十七条　职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病 ， 所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内 ， 向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请 。 遇有特殊情况 ， 经报社会保险行政部门同意 ， 申请时限可以适当延长 。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的 ， 工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内 ， 可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请 。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项 ， 根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理 。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请 ， 在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担 。

第十八条　提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） 。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况 。

推荐阅读


上一篇：【树】陕西适合种什么树

下一篇：学习知识|妈字怎么写，妈字怎么写好看