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leep刀治疗宫颈肥大 宫颈冷刀锥切与LEEP术比较 吕磊教授 (转载)

对于宫颈病变的治疗，这两种手术方法非常常见。由于自身手术经验的限制，争议颇多。结合我的进一步学习和个人经验，冒昧说明一两点。
LEEP是环形电外科手术(LEEP)的简称。90年代开始使用。与传统冷刀锥切术相比，具有出血少、宫颈外观变化小、无需麻醉、成本低的优点，可在门诊进行手术。高频电刀通过线圈从电极尖端产生超高频(微波)无线电波。在接触身体组织的瞬间，组织本身产生阻抗，吸收无线电波，产生高热，使细胞内的水分形成蒸汽波，完成切割、止血等各种手术目的，对切口边缘组织的病理检查影响不大。本质上是高频电刀，和我们常见的手术用单极电刀没有本质区别。不同的是刀具有很多种类型，如圆环、球体、针、三角形、旗帜等。，根据手术的需要，也可以根据需要将电切回线捏成相应的形状，但往往会弄断回线。
LEEP刀适应症:大致分为诊断性LEEP和治疗性。LEEP作为诊断的指征是:细胞学异常1.2倍以上的患者，HPV阳性但阴道镜检查不满意或活检阴性的患者，或宫颈管内有鳞屑和柱状物或病变延伸至宫颈管的老年妇女；2.ECC(宫颈刮除术)阳性或不满意；3.细胞学、阴道镜、活检不一致或不能说明原因；4.病变面积大，超过宫颈的1/2；5.疑似或不可能排除微创癌且病变区域可完全切除；6.如果阴道镜检查满意，并且在阴道镜下的图像中考虑到CINⅱ-ⅲ，也可以直接进行诊断性LEEP检查，以缩短诊断和治疗周期。作为治疗LEEP的外科适应症:1 .组织学活检是CIN ⅰ型，阴道镜检查不满意，或CIN ⅰ-ⅱ型老年患者；2.组织学活检为CINⅰ型，病变持续1年以上；3.组织活检诊断为HSIL病(CINⅱ、ⅲ型，原位癌)的患者；4.锥切标本切缘阳性者(首选阴道镜随访或ECC 4 ~ 6个月，可重复锥切)；5.孕期高度怀疑宫颈浸润癌者(只提倡诊断性宫颈切除，不提倡大锥切，推荐LEEP或冷刀锥切)；6.在非CIN和肿瘤疾病中，以慢性宫颈炎症为主，有明显的宫颈肥大和症状，物理治疗效果不好。LEEP可用于促进颈椎成形术。
能量是LEEP刀的特点，这既是它的优点，也是它的缺点。优点是通电后刀头与组织接触产生的瞬间高温可使组织汽化并产生切割作用，同时可封闭相邻的小血管，使切割面碳化，具有出血少、视野清晰的优点。出血患者无需缝合即可电凝止血，节省时间。缺点是刀口碳化，组织在能量作用下被破坏，可能影响病理切片的读取。然而，有许多报道称LEEP刀切除后组织的热烧伤很小。与激光手术相比，组织的切缘碳化较少，对活检影响不大。
由于术后残留宫颈不需要缝合，所以宫颈伤口愈合后外形良好美观。部分患者会在颈部出现凸起的半球形肿块，常被误诊为无宫颈息肉，但比息肉硬，组织成分以纤维结缔组织为主，是宫颈粘膜瘢痕过度增生外翻所致，与切除深度不足有关。
LEEP被广泛批评的另一个原因是切除的深度。在LEEP早期，培训课程中的许多讲座都要求切除的范围:切除的组织是纽扣形或半球形，深度约为0.5厘米。我个人的猜测是，作为一个新生事物，人们对它没有全面的了解，只是将其作为微波、激光、冷冻、滚烫等物理治疗的替代方法，破坏性地切除浅层以去除表面病理组织。对于宫颈管腔内病变的患者，建议进行宫颈锥切术，可以切得足够深。即使是现在，一些著名的教授将宫颈腺癌的几乎漏诊归咎于下级医生选择LEEP而不是宫颈锥切术。
至于切除范围，有人认为LEEP不适合宫颈肥大患者，因为电外科切除手术的规模有限。常用的三种电外科切除手术为20*15mm、15*12mm和10*10mm(宽*深)，最大的电外科切除手术约为20mm宽。如果CIN达到或超过14毫米，并且外科手术要求切割刃距离病变3.0毫米。

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