【以案说医】陈镜合：二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗卒中案
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▲陈镜合 广东省名中医 ， 广州中医药大学第一附属医院主任中医师 。
医案是中医临床实践的记录 ， 体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用 ， 是医家诊治疾病思维过程的表现 。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝 。我们推出【以案说医】栏目 ， 以期传承精华 ， 启迪我辈 ， 共同进步 。
【基本资料】
周某 ， 男 ， 57岁 ， 2011 年11月21日初诊 。
【发病过程】
患者平素嗜肥甘厚味 ， 4个月前突发右侧偏瘫 ， 伴言语不利 ， 行头颅CT检查发现左侧基底节多发腔隙性脑梗死灶 ， 部分边缘模糊 ， 诊断为“急性腔隙性梗塞 ， 高血压病3级 ， 极高危组” ， 住院予静滴银杏达莫、依达拉奉等药物 ， 并予口服阿司匹林、络活喜等药物治疗 ， 出院后患者仍遗留右侧肢体乏力 ， 言语謇涩 ， 易困倦 ， 纳差 ， 首诊时言语稍含糊 。
【首诊证候】
主诉：右侧肢体偏瘫伴言语不利4月余 。
刻诊：伸舌尚居中 ， 舌体胖大有齿印 ， 舌淡红苔白厚 ， 脉沉滑 。
查体：见右侧肢体肌力4级 ， 病理反射未引出 ， 生理反射存在 。
【辨证论治】
中医诊断：中风 。
辨证论治：此为风痰阻络之证 ， 患者过食肥甘 ， 损伤脾胃 ， 脾失运化 ， 气血生化无源 ， 脑脉失养 ， 脑络痹阻 ， 同时脉络空虚入风 ， 风痰上扰神明 ， 而发为中风 。风痰阻络 ， “贼邪不泻 ， 或左或右” ， 故见右侧肢体乏力 ， 血虚脉络受阻 ， 故见舌体强硬 ， 言语謇涩 ， 脉沉滑、舌苔白厚均为痰浊内阻之象 。
治则：健脾化痰、祛风养血 。
处方：二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减
法半夏10g ， 僵蚕10g ， 当归尾10g ， 桂枝10g ， 陈皮5g ， 全蝎10g ， 川芎10g ， 蜈蚣2条 ， 茯苓 20g ， 甘草5g ， 黄芪30g 。
西药继服 。嘱患者必须同时配合针灸、功能康复锻炼等 。
【随诊过程】
二诊：2011年11月28日
言语不利较前好转 ， 诉仍觉右侧肢体乏力困重感 。查见舌淡红苔黄厚 ， 脉沉滑 。考虑患者湿邪较重 ， 黄芪补气稍过温燥 ， 恐助痰热 ， 暂不予 ， 本次加强化痰通络之力 ， 去黄芪改用苍术、天竺黄 ， 以运脾燥湿兼清化痰热 。方药如下：
法半夏10g ， 僵蚕10g ， 当归尾15g ， 桂枝10g ， 茯苓20g ， 全蝎6g ， 川芎10g ， 蜈蚣2条 ， 陈皮5g ， 甘草5g ， 苍术10g ， 天竺黄15g 。
西药继服 。继续坚持针灸、功能康复锻炼等 。
三诊：2011年12月16日
患者右侧肢体乏力困重感好转 ， 言语不利好转 ， 纳转好 。体查患者右侧肢体肌力为接近5级 。舌淡红苔白 ， 脉沉细 。考虑患者痰热积聚之象已有好转 ， 现时痰湿之象明显 ， 宜通补兼施 ， 在益气养血基础上酌加清热凉血之药物 ， 以防痰浊、血瘀郁而化热 。方药如下:
法半夏10g ， 防风10g ， 当归尾15g ， 黄芪30g ， 陈皮5g ， 地龙 10g ， 川芎10g ， 桂枝 10g ， 茯苓 15g ， 甘草5g ， 苍术 10g 。
【【以案说医】陈镜合：二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗卒中案】西药继服 。嘱患者坚持针灸、功能康复锻炼等 。
注：该中风患者病机虽为风痰上扰 ， 但结合舌脉及既往嗜食肥甘厚味 ， 考虑脾虚为本 ， “脾为后天之本” ， 在各种慢性疾病的后期治疗当中 ， 顾护脾胃功能是举足轻重的 。因此在整个治疗当中 ， 应当以益气健脾化痰为主 ， 在此基础上视其寒热多少酌加清热、凉血或养血活血之品 。
【按语】
脑卒中是脑血液循环障碍性疾病 ， 分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中两大类 。该病在中医属于“中风”范畴 ， 具有起病急骤、传变快 ， 预后多变的特点 。患者表现轻重不一 ， 病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼斜 ， 言语不利等症状 ， 重则猝然昏仆、不省人事 ， 或合并二便失禁， 高热抽搐等 。本案发病率高、致残率高 ， 并易反复发作 ， 严重威胁广大人民群众的健康 ， 自古以来一直为疑难疾病之一 。
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