【以案说医】陈镜合：二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗卒中案( 二 )
历代医家对该病的临床表现、病机、治法、方剂等均有深入操讨 。加《灵枢·刺节真邪》篇云:“虚邪偏客于身半 ， 其入深 ， 内居营卫 ， 营卫稍衰则真气去 ， 邪气独留 ， 发为偏枯 。”《素问·生气通天论》云:“阳气者 ， 大怒则形气绝 ， 而血菀于上 ， 使人薄厥 。”“血之与气 ， 并走于上 ， 则为大厥 ， 厥则暴死 ， 气复返则生 ， 不返则死 。”张仲景根据病人的临床表现把该病分为中经络、中脏腑两个层次 ， 并创立了侯氏黑散、风引汤等方剂 ， 后世医家在此基础上陆续有发挥 。在金元时期 ， 刘元素提出“内风”论 。
明代张景岳认为本病与外风无关 ， 而倡导“非风”之说 ， 并提出“内伤积损”的论点 。到了清代 ， 王清任重视气虚血瘀在中风后遗症中的发病地位 ， 首创补阳还五汤治疗中风后遗症 。民国时期 ， 张锡纯、张山雷等医家充分吸收现代医学的研究成果 ， 提出“血冲脑经”之说 ， 并创制了镇肝熄风汤等名方 。可以说 ， 中医对中风一病的认识在不断深人之中 。但总的来说 ， 其整体疗效并不高 ， 故中风一病一直列于四大顽疾之首 。
陈教授认为 ， 中风一病的治疗首先当分急性期及恢复期 。在急性期时 。患者轻则有肢体偏瘫、感觉异常、口舌偏歪、失语等表现 ， 重则神志在短时间内由清醒陷入昏迷 ， 并频繁呕吐 ， 因此此阶段中其证本质轻则为邪滞经络 ， 重则邪闭神窍、气机逆乱 ， 故在辨证选方的基础上体现“祛邪、通腑、醒神、开窍”之原则 。
如患者以痰热证为主要证候 ， 则以温胆汤合大承气汤为主方 ， 甚则予安宫牛黄丸服用 ， 在高热神昏阶段 ， 除了要通腑泻浊 ， 醒神开窍外 ， 尚需注意固脱 ， 此时可寒温并用 ， 予参附汤兑服安宫牛黄丸、至宝丹等药物；如以肝阳上亢为主证 ， 则选羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等方剂加减 ， 寓补法于重镇、泻火之中；如为痰湿蒙蔽之证 ， 则多用苍术二陈汤合苏合香丸加减；在恢复期 ， 患者往往有失语、肢体麻木、肌张力增高或肌力减退等表现 ， 舌象多表现为舌体胖大、舌苔白厚或舌质嫩红少苔等 ， 其证偏于脏腑失养而兼有痰瘀阻络 ， 故治疗应寓“祛风涤痰通络”于扶正补虚之中 。
如患者偏于痰浊阻络 ， 多以苍术二陈汤、陈夏六君子汤加减；脾虚证明显者 ， 多合用黄芪桂枝五物汤或补中益气汤类方剂；如偏于血瘀证 ， 多以桃红四物汤、血府逐瘀汤类方剂加减；如兼夹有肌张力高、手足蠕动等虚风内动之证 ， 多以六味地黄丸、叶天士养肝体清肝用方为基础方 ， 酌加三七、苍术、茯苓等活血化痰之品 。
此外 ， 陈教授强调脑卒中的中医治疗不仅仅包括方剂、中成药的使用 ， 还当包括针灸、推拿、功能康复锻炼等方面的治疗 。陈老认为中风病人的预后之所以参差不一 ， 除了和本身病变相关外 ， 还和病后上述非药物治疗手段的执行情况密切相关 。因为现代研究表明 ， 中风乃脑神经细胞的坏死所致 ， 脑神经细胞和他处神经细胞不一样 ， 一旦坏死 ， 无法再生 ， 而针灸、推拿及功能康复锻炼乃是多种良性刺激 ， 共同作用下可改善局部血液供应及微循环状况 ， 并使另一部分神经代偿原已缺失的功能 。因此治疗中风一定是综合治疗 ， 缺少任何一部分其临床疗效都会稍逊一筹 。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同 ， 本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情 。未经中医辨证诊治 ， 不得照搬使用本案中的处方和计量 。广大读者如有需要 ， 应前往正规医院诊治 ， 以免贻误病情 。■
【内容整合自：《陈镜合中西医结合临证新悟》人民卫生出版社主审：陈镜合 ， 主编：黄汉超】
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