医疗机构的病种分值结算
覆盖71个试点城市的DIP付费作为医保控费工具成为万众焦点 ， 它巧妙地将点数法 ， 总额控制、按病种付费三者结合 ， 形成了具有中国特色的医保支付方式 。
那么面对这个既陌生又熟悉的支付方式 ， 试点医保机构和医疗机构应该作何准备呢？本文从DIP付费的关键技术环节入手 ， 简述其实施技术要点及难点 。
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DIP付费其实是将病种作为计点单位的点数法结算方式 ， 在当地医保基金总额控制的基础上 ， 以住院病人的不同病种（病组）为计点单位赋予其不同的分值 ， 医保经办机构年终根据基金总额和区域总分值算出分值的单价 ， 再按照各医疗机构的累计分值与医疗机构结算费用 。
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1
准备阶段
01
筛选和确定病种目录
病种选择一般是从当地往年的住院资料中以ICD-10为基础帅选出常见病、多发病以及综合病种（特别病种） 。
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02
测算病种分值
确定病种分值实质上是采用相对价值的概念给每个病种赋予收费标准 ， 目前主要有固定参数法和基准病种法两种 。
（1）固定参数法
是指以历史上该病种的人次均医疗总费用或次均医保结算费用除以一个固定参数所得的值 ， 即该病种分值=该病种的平均住院医疗费用÷固定参数 。
（2）基准病种法
是指先确定一个临床路径明确 ， 合并症少、费用相对稳定、发病例数多的病种作为基准病种 ， 以基准病种的次均医疗费用作为基数 。
基准病种的分值一般设定为1000 ， 即该病种分值=各病种的平均住院医疗费用÷基准病种的平均住院医疗费用×基准病种分值 。
（3）确定不同医疗机构等级系数
由于不同级别医疗机构收治同病种病人的病情复杂程度、医院技术水平等因素有差别 ， 费用上会出现较大差异 ， 为此各地需要设置医疗机构的等级系数 ， 在计算医疗机构病种总分值时起到加权值的作用 。
2
【医疗机构的病种分值结算】实施阶段
01
确定年度预算总额
由于各统筹地区对不同服务类型采取不同的费用结算方式 ， 按病种分值结算主要用于住院费用的结算 。医保经办机构根据当年的医保基金收入 ， 从可供分配的医保基金总额中扣风险储备金、医保门诊支出和异地就医人员的医疗费用获得用于住院支付的额度 。还根据当地的实际情况 ， 扣除不适用按病种分值付费的住院费用 。
除了根据“以收定支”的确定基金总额的方法外 ， 还可以根据上一年度的医保基金支出 ， 给予一定的上涨幅度确定总额 。
02
累加病种分值
“病种分值表”内覆盖的常见病、多发病 ， 符合要求的病例 ， 直接累加病种分值 。特殊病例分值的累加主要分两种情况：
一是未纳入病种分值表的病例即无病种分值病种 ， 实施地区多采用请医疗专家核定无病种病例的合理费用 ， 按照合理费用结算 ， 有的合理费用比照得出分值 。为了避免医疗机构有动力突破“病种分值表” ， 很多地区对无病种分值病例的合理费用进行折价支付 。
二是指病例实际发生的医疗费用比病种的标准费用过高或过低 ， 各地都制定了异常病例的标准 ， 对异常病例按事先约定的规定计算分值或据实结算 。
03
月度预结算
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