医疗机构的病种分值结算( 二 )
从按病种分值的定义上看 ， 医保机构是年终与医疗机构统一结算 。但为了化解医疗机构的垫付压力 ， 医保经办机构预先给医疗机构结算一部分费用 。由于每年的分值价格只能在年底医疗服务活动结束后才能算出 ， 每月是根据当月的情况预估费用 ， 既支付了费用又告知医疗机构分值情况 ， 一举两得 。
医疗机构的月结算金额一般都是根据月平均统筹基金费用和该机构当月病种总分值算出 ， 扣除5%的质量保证金 。
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年度决算
（1）计算年度总分值：医疗机构当年分值总和通常是累加该机构所有病例按规定计入的病种分值 ， 年终需要根据特殊情况的规定 ， 对总分值有所调整 。
（2）年终决算总额：年终决算时 ， 需要根据当年基金的实际收支情况和医疗服务变化、政策变化因素 ， 统筹基金其他支出的变化情况等 ， 得出年度的决算额度 ， 用于年终的实际结算 。
（3）根据年度考核清算医疗机构的年度费用：各地结合实际 ， 将对医疗机构的管理考核结果与医疗机构的年终结算挂钩 ， 设计不同的奖惩方案 。
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技术问题
以疾病第一诊断作为病种区分标准较粗放
目前实施的按病种分值付费 ， 大部分仅根据疾病第一诊断作为病种区分标准 ， 在临床中 ， 会有大量由于基础疾病 ， 并发症不同而导致费用差异很大的病例 。
第一诊断分类实际也给医保机构带了一些管理的难度 。病种列举有限 ， 按病种分值付费要求全覆盖 ， 只能不断增加病种列举 。
对医疗机构的考核监督机制不够完善
按病种分值付费作为一种支付机制 ， 对医生产生直接的经济激励 ， 同事也会带来负面的影响 。各地都不同程度地出现过一些违规行为 ， 需要医保经办机构实施严格的与付费方式挂钩的医疗机构考核机制 。高套分值、轻病人入院、推诿重病人 ， 分解住院都是按病种分值付费难以回避的违规问题 。
此外 ， 作为一种预付制支付方式 ， 按病种分值付费会抑制医疗机构发展技术 ， 但目前各地还没有采取激励有需要的专科配套措施 。由于很多地区按病种分值付费没有全覆盖 ， 医院有转移费用的空间 ， 将高新技术反而用于筹资水平更低的居民医保 ， 转而加重居民的负担 。
医疗机构等级系数确定有争议
医疗机构等级系数对地区医疗资源分配影响巨大 ， 但也是在实施中争执较大的问题 。
一是 ， 等级系数确定的基础是往年病例的费用数据 ， 显然包含了以往的不合理费用因素 ， 采用这种方法确定的等级系数 ， 反而固化了旧的卫生资源分配的格局 ， 对三级医院有利 ， 资源容易向上集中 。
二是 ， 不同级别医疗机构之间 ， 一、二级医院普遍认为自己的等级系数太低 ， 三级医院的高等级系数使得他们在医保基金分配中收益颇丰 ， 但三级医院实际并非仅收治重病人 ， 因此一、二级医院觉得不公平 。三是 ， 由于目前等级系数设定方法粗糙 ， 同级别医院中 ， 专科优势医院技术成本高 ， 等级系数没有体现差别 ， 打击了机构发展优势技术的积极性 。
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