立足安全、赋能临床：心内专家对话PCI治疗碘对比剂的优选策略
含碘对比剂的使用越来越广泛 ， 如何安全、规范、合理应用碘对比剂成为领域内备受关注的热点话题 。为此 ， 《中国医学论坛报》特邀北京大学人民医院心内科刘健教授和郑州大学第一附属医院邱春光教授围绕碘对比剂的理化性质、临床应用安全性、高质量研究以及领域内临床医生关心的热点议题进行探讨和分析 。
专家介绍
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PCI治疗需求大 ， 对预后要求更高
【立足安全、赋能临床：心内专家对话PCI治疗碘对比剂的优选策略】刘健教授：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是心血管领域重要的治疗手段 ， 广泛应用于不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（SREMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及稳定性心绞痛（SAP）等高发的心血管疾病 。随着我国人口老龄化愈演愈烈、心血管疾病的发病率逐年增长 ， 近年来PCI手术量呈现稳定增长趋势 。碘对比剂作为PCI治疗中的必不可少的药物 ， 在患者的术前疾病评估、术中造影定位和术后预后与管理中都有着至关重要的作用 。既往股动脉径路是PCI的经典径路 ， 但随着技术的发展 ， 从减少血管相关并发症和患者痛苦的角度出发目前我国PCI治疗中多采用经桡动脉径路 ， 这一比例在临床中已经超过90%[1] ， 成为了PCI治疗的首选径路 。由于桡动脉血管本身更加细小 ， 经桡动脉冠脉介入选择的导管也同样更细小 ， 对碘对比剂的浓度和黏度的要求也更高 。在此背景下 ， 如何选择更符合这一要求的碘对比剂对于PCI治疗的获益至关重要 。
碘对比剂应用与PC-AKI：关注黏度问题
邱春光教授：对比剂使用后的急性肾损伤（PC-AKI）以往也被称为对比剂肾病(CIN) ， 是对比剂使用后常见的不良反应之一 。PC-AKI发病机制复杂 ， 至今仍未完全阐明 。其发生可能与主要与以下两类原因有关：第一 ， 碘对比剂的渗透压 。高渗性碘对比剂可增加碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞的直接毒性作用 ， 还可诱导肾小管细胞的DNA断裂和细胞凋亡；第二 ， 碘对比剂的黏度 。高黏度的碘对比剂导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少 ， 并减缓肾小管中液体的流动 ， 使碘对比剂在肾脏滞留时间延长 ， 进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加 。
依据渗透压的不同 ， 碘对比剂可分为高渗、低渗和等渗对比剂 。高渗性的碘对比剂会增加碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞的直接毒性作用 ， 损伤上皮细胞单层屏障功能 ， 诱导肾小管细胞的DNA断裂和细胞凋亡 。黏度同样是碘对比剂安全性的重要影响因素 。当碘对比剂渗透压低于800mOsm/kg·H2O时 ， 黏度是影响PC-AKI发生的更重要因素 。高黏度的碘对比剂导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少 ， 并减缓肾小管中液体的流动 ， 使碘对比剂在肾脏滞留时间延长 ， 进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加 。相对地 ， 碘普罗胺等低黏度碘对比剂的肾脏安全性更佳 。等渗对比剂（IOCM）虽然碘浓度更低 ， 但其二聚体结构使其比低渗对比剂（LOCM）更具黏性 ， 因此有潜在更大的肾毒性风险 。
2017年发表在Lancet上的AMACING研究证实 ， LOCM碘普罗胺在中度肾功能损害［eGFR 30ml/（min·1.73m2）~59ml/（min·1.73m2）］且未进行严格静脉水化的人群中依然有良好的肾脏安全性[2] 。该研究发表之后 ， ESUR指南和ACR/NKF共识陆续降低了PC-AKI高风险人群的eGFR阈值 ， 改变了临床实践 。
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