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立足安全、赋能临床：心内专家对话PCI治疗碘对比剂的优选策略( 二 )


超敏反应！PCI术中紧绷的红线
刘健教授：临床中 ， PCI术者除了关注PC-AKI的发生 ， 也同样关注术中与术后出现的不良反应 ， 尤其是碘对比剂相关的超敏反应 。最常见的超敏反应包括皮疹/荨麻疹、瘙痒、咳嗽/喷嚏 。此外也包括面部水肿、咽部不适、吞咽困难、发音困难、眼肿胀、鼻塞、流泪、喉头水肿、鼻炎等超敏反应 。其中 ， 喉头水肿、过敏性休克等中重度过敏反应对患者来说可能是致命的 ， 常发生在碘对比剂注射后1小时内 ， 为PCI手术管理带来严重挑战 。
2019年 ， 发表在Radiology杂志的一项由韩国国立卫生院牵头、共纳入19万余例患者的多中心研究比较市场上常见对比剂的超敏反应安全性数据[3] 。结果显示 ， 碘对比剂相关超敏反应的发生率为0.73% ， 而不同对比剂中碘普罗胺的超敏反应发生率显著低于其他碘对比剂的整体情况 ， 为0.37%（P=0.001） 。这一研究结果进一步验证了此前的在中国开展的碘普罗胺大型上市后临床研究TRUST的研究结果[4] 。该研究表明碘普罗胺相关的急性药物不良反应率仅为0.38%、其中严重不良反应仅为0.02% 。结合临床实战经验 ， 碘普罗胺在PCI治疗中的安全性良好 ， 可作为PCI治疗的优选碘对比剂 。
众所周知 ， 碘对比剂的临床应用分静脉给药（如CT冠脉造影）和动脉给药（如PCI治疗） 。有证据表明这两种不同的给药途径在安全性方面的表现呈现出差异 。2020年发表的UVIA研究汇总分析了PMS I、IMAGE、TRUST及“Ultravist in CT” 4项碘普罗胺的观察性研究[5] ， 共纳入133331例患者 ， 通过嵌套病例对照研究及多变量逻辑回归模型分析揭示了碘普罗胺在两种注射途径中的安全性与相关差异 。总体而言 ， 碘普罗胺给药后的超敏反应罕见 ， 仅为0.6% 。其中碘普罗胺动脉注射的超敏反应发生风险显著低于静脉注射（0.2% VS 0.7% ， P＜0.001） 。多变量回归分析进一步显示 ， 超敏反应的高危因素包括注射途径（静脉注射）、年龄（18-50岁 ， OR=2.16）、过敏史（OR=3.61）、对比剂反应史（OR=4.31 ， 以上P值均＜0.001）、哮喘史（OR=2.14 ， P=0.005） 。
结合有关研究结果 ， 对于高危患者 ， 临床需要给予充分的预处理 ， 主要包括以下几个方面 。第一 ， 在检查前给予患者充分的水化 ， 使碘对比剂进入体内后稀释加快 ， 经肾脏排泄也加快 ， 以此降低机体的反应 。第二 ， 重点询问患者既往是否存在过碘对比剂反应 ， 查看患者的手术记录 ， 避免二次暴露 。第三 ， 对于具有其他药物食物过敏史的患者 ， 应充分告知风险 ， 适当应用抗组胺药物进行预处理 ， 选择经临床研究证实风险更低的对比剂如碘普罗胺 ， 以尽可能地减少发生碘对比剂相关超敏反应的可能性 。
立足安全、赋能临床：心内专家对话PCI治疗碘对比剂的优选策略
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结语：“安全”二字始终是PCI治疗决策的重中之重 ， 寻找并选择具有更好肾脏安全性的碘对比剂是临床的一大迫切需求 。预防PC-AKI的发生需要临床医生明确不同碘对比剂的理化性质 ， 结合患者各项指标综合评估 ， 权衡各要素之后 ， 合理选择碘对比剂最优方案 ， 规范化使用碘对比剂 ， 避免对肝肾功能造成不可逆性损害 ， 使患者最大程度获益 。碘普罗胺之所以具有较好的肾脏安全性 ， 与其理化性质密切相关 。碘普罗胺属于临床上广泛应用的非离子型对比剂 ， 除了具有高浓度、亲水性适宜等特性外 ， 其低黏度、低渗透压的特质赋予了其较高的肾脏安全性 ， 这一点已得到AMACING研究等多项循证证据的支持 。另外 ， 碘对比剂的不良反应总体而言发生率并不高 ， 临床应用的安全性良好 。

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