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学习知识|护理记录怎么写，一般护理记录单书写模板( 二 )

小知识



出院指导于患者出院前1天写好 ， 一式两份（患者带走一份） ， 针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况 ， 生活习惯 ， 指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项 。 尽量具体化 ， 不要只写原则性的文字 ， 要因人而异 ， 不能千篇一律或模式化 。

4 书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日 ， 另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况 ， 包括心理状态 ， 对病情的知晓程度 ， 根据观察到的护理问题的轻重缓急 ， 把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上 ， 包括心理状态分析及家属的配合情况 ， 同时还要记录入院宣教情况 。 记录完另起一行右首签全名 。 （2）护理病程记录中 ， 要避免反复多次记录雷同的护理问题 ， 而没有护理措施效果评价 。 要多体现护理手段 ， 而不是只执行医嘱 。 （3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化 ， 并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。 另外 ， 要把护理查房 ， 护理病例讨论 ， 有关患者的护理内容准确记录 。 （4）护理记录单要前后呼应 ， 即前面有的护理问题 ， 其效果评价 ， 可能是短期的 ， 可能是长期的 ， 要根据情况进行交待其原因 。 （5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合 ， 不能有出入 ， 以免引起法律纠纷 。 （6）初写护理病历 ， 护士长要统筹安排 ， 合理分工 ， 选择有经验的、高年资的护师书写 ， 护士长要做好指导 ， 保证病历质量 。 （7）危重、抢救患者的护理病程随时记录 ， 普通患者根据情况记录 。 一级护理每天记录 ， 二级护理2～3天记录 ， 三级护理3～5天记录 。

5 护理记录存在的问题及对策

5.1 问题

5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分 ， 但护理记录为阶段性护理记录 ， 总结性少 。 而目前护理记录无全国统一标准 ， 未确定护理频率 ， 多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施 ， 这种护理记录不能完全体现护理动态过程 。

5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点 ， 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容 ， 造成与医疗内容重复 ， 而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现 ， 护理记录不能真正体现护理行为 。 如：对腹腔穿刺的患者 ， 护理记录中护士所描述的术中顺利 ， 病情平稳 ， 就不应为护士记录 ， 因为护士并未参与手术 ， 而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象 。

5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强 ， 临时性护理记录不全 ， 护士只是机械地按照有关规定记录 ， 对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记 ， 夜班护士出现此现象比较多 。 如1例上消化道出血患者 ， 在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁 ， 当班护士未做护理记录 ， 只口头交待给下一班的护士 ， 而在下一班患者突发呕血 ， 这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷 ， 很可能造成不必要的医疗纠纷 。

5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象 ， 护士忙于治疗 ， 顾不及对患者病情的观察和病历的书写 ， 所以护理记录少记甚至没记 ， 致使护理记录不完善 。 要体现出护理的连续性 ， 特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的 ， 下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果 ， 有时需要连续几个班次记录 。 而部分护士只遵照规定的护理频率记录 ， 没有按照具体的情况连续记录 。

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