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学习知识|护理记录怎么写，一般护理记录单书写模板( 六 )

小知识


1、医生开出的级别护理：一级护理 ， 要求每15—30分钟巡视患者一次 ， 应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名 。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规 ， 而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次 ， 按时气管内滴药 ， 每日做口腔护理两次 ， 防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来 。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果 。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项 。 如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时 ， 应详细记录用药情况 。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录 。
6、患者有症状时医生未给予处理意见 ， 嘱“观察” ， “观察”同样也是医嘱 ， 护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容 。 也就是说 ， 护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单 ， 以便于继续观察病情和及时处理 。
十、突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况 ， 应详细记录 ， 必要时患者或家属签字 。
十一、异常辅助结果告知并记录
异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属 ， 并记录 。
护理记录常见问题
记录缺乏真实性：
目前护理工作任务繁重 ， 有的护士责任心不强 ， 加上记录的意识也不强 ， 搜集病历不认真 ， 不深入病房询问病史 ， 坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写 。 还有的护士为了应付检查等 ， 迫于完成任务 ， 只得马虎从事 ， 而出现编造、添加记录、主观臆断 。
主观臆断：
护士对主观与客观的判断混淆 。 对病人主诉资料描述不确切 ， 如果是患者的主观感受 ， 必须注明“患者自诉等” ， 例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象 ， 护士书写为“患者精神异常” ， 这是护士的主观判断 ， 为错误的记录 ， 护士应把患者异常表现真实记录 ， 如“患者体温偏高”为主观记录 ， 应描述体温测量的数值 ， “患者夜间睡眠尚可”是主观判断 ， 护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录 ， 并以“患者自述等”形式书写 。 但在记录时应尽量避免使用无法衡量 ， 摸棱两可的语言 ， 没有参考价值 。 如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述 。
嘱托性语言较多：
如嘱其每2小时翻身1次 ， 加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等 。 仿佛没有护士在护理 ， 让人觉得护士在给家属下护嘱 。 记录简单 ， 千篇一律 。 没有体现因人施护和因病施护 ， 对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异 ， 模式化套话多 ， 反映不出具体问题 ， 失去记录意义 。
解决方法未体现：
如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现 。 如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同 。
连续性差 ， 无动态观察记录：
如生命体征平稳 ， 血压平稳 ， 词语含糊 。 前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映 。 如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善 ， 是否进一步采取措施未做连续交待 。
护理记录与医疗记录不一致：
甚至相脱节 。 尤其在临床表现、病情变化方面 ， 抢救时间、病情描述 ， 记录不严谨致使记录不一致 ， 患者出现病情变化 ， 医生未能及时处理 ， 护士无法记录 。 医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对 ， 及时纠正 ， 导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致 ， 这与护士和医生的沟通不够 ， 导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致 。

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