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学习知识|护理记录怎么写，一般护理记录单书写模板( 八 )

小知识


加强业务学习
不断提高专科技术水平 ， 根据专科特点规范护理记录单 。 患者不同 ， 护理重点、观察重点以及重点不同 ， 避免千篇一律 ， 要体现因人施护、因需施护 。 要密切观察、勤于思考、详实记录 。
医护沟通 ， 避免记录不符
医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生 。 护士在发现医生的记录与自己不一致时 ， 应主动找医生核实 ， 避免医护记录冲突 。
样例
01转入护理记录
病人于14：00由内四科转入我科 ， 担架抬入病房 ， 由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针 ， 患者神志恍惚、颜面浮肿 ， 双球结膜水肿 ， 测血糖11.1mmol/L ， T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
02转出护理记录
T36 ， P86次/分 ， R20次/分 ， Bp120/80mmHg 。 言语流利 ， 四肢肌力级 ， 周身皮肤完好 。 心电监护示：心率86次/分 ， 律不齐 ， 房颤 。 自诉：“心慌、胸闷 。 ”长嘱输液已结束 ， 于3L/min吸氧中 。 遵医嘱转往心内科 ， 携带氧气袋 ， 护送前往 。
03输血护理记录
患者血常规回报：RBC2.5Hb85 ， 医嘱给予输“o”型红细胞200ml ， 输血前测体温36.8 ， 由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入 ， 15滴/分 ， 30分钟后患者自诉无不适 ， 调滴数为50滴/分 ， 于五时输血完毕 ， 患者无特殊不适 。
04出院护理记录
患者XXX ， 男 ， XX岁 ， 以胆结石于X年X月X日入院 ， 于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术 ， 术后各项护理措施到位 ， 患者今日要求出院 ， 嘱其出院后注意休息 ， 进清淡饮食 ， 禁食肥甘厚腻之品 ， 保持心情舒畅以利肝气通调达 ， 气血调和 。 患者及家属表示了解 。
— THE END —

“一般护理记录单”书写样本是怎样的？ 为切实减轻护士书写护理文书的负担 ， 加强基础护理 ， 落实护理交接班制度 ， 保证患者安全 ， 现将有关要求和格式规范如下：
1. 护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写 。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名 。 未注册护士、实习学生不能单独签名 ， 应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名 ， 采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名 。
3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单 ， 均可采用表格式记录 。
3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单 ， 均可采用表格式记录 。
（1） 体温单：楣栏及栏书写齐全 ， 无漏项 。
（2） 医嘱单：护士应及时、准确执行 ， 并做好谁执行谁签名 ， 字迹清晰 。
（3） 手术清点记录单：应在手术结束后及时完成 ， 由手术医师、器械护士和巡回护士签名 。
（4） 病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语 ， 文字工整、字迹清晰、标点符号正确 。
4.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间 ， 24小时制记录 。
5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整 ， 体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理 。
6. 因抢救急危重症 ， 未能及时记录的 ， 当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 ， 并注明抢救完成时间及补记时间 。
7.护理文件各项目和日期填写齐全 ， 版面整洁 ， 书写清晰 ， 字迹工整 ， 表述准确、无刮、涂、贴等现象

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