从麻黄功效认知汤液经派
医家典籍 ， 向推仲景书为汤液家鼻祖；仲景之前 ， 未有传书 。惟皇甫士安《甲乙经序》云：“伊尹以元圣之才 ， 撰用《神农本草》以为《汤液》；汉张仲景论广《汤液》为十数卷 ， 用之多验” 。抗战期间 ， 刘民叔侨居上海 ， 与师兄杨伊尹深居简出 ， 潜心考证《神农古本草经》与《汤夜经》 ， 认为《伤寒论》的原文大部分出自《汤液经》 ， 以“张仲景论广汤液为十数卷”为据 ， 认为《汤液经》出自殷商 ， 原文在东汉岿然独存 ， 张仲景据此论广 ， 故原文一字未遗存在于《伤寒论》中[1] 。而扬绍伊、钱超尘、李茂茹等考证亦证实“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》”23字实为王叔和加入 ， 进一步佐证了《伤寒论》乃《汤液经》之广论 。故由此逐步明晰神农-伊尹-仲景这一汤液经派的传承脉络 。本文通过解读《神农本草经》中麻黄功效的记载 ， 研究《伤寒论》中麻黄的应用 ， 进一步佐证《神农本草经》与《伤寒论》均属汤液经派 ， 并对汤液经派和岐黄派进行对比分析 。 《神农本草经》麻黄的记载及术语分析 《神农本草经》记载麻黄：“味苦温 ， 主中风伤寒头痛温疟 ， 发表 ， 出汗 ， 去邪热气 ， 止咳逆上气 ， 除寒热 ， 破癥坚积聚” 。通过对麻黄功效术语的分析 ， 发现其功效涉及到病名、病症、病机以及药后表现 。 《难经》记载 ， 伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病 。“中风、伤寒”为两个病名 ， 而头痛位于中风伤寒之后 ， 并非单指头痛这一疾病 ， 而是中风、伤寒伴随头痛症状 ， 头痛反映了寒邪偏重 ， 血脉凝滞 ， 不通则痛 。“温疟”是病名 ， “发表”是对病机的描写 ， “出汗”是服用麻黄后的直观表现 。“去邪热气”亦是对病机的描写 。但对其含义 ， 目前有争议 ， 有认为所治之“发热”是由于风寒外束 ， 阳气被寒邪郁遏于内 ， 卫气抗邪 ， 邪正相争所致 。亦有认为所治为温热病 ， 《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮 ， 专疏肺郁 ， 宣泄气机 ， 是为治外感第一要药 ， 虽曰解表 ， 实为开肺 ， 虽曰散寒 ， 实为泄邪 ， 风寒固得之而外散 ， 即温热亦无不赖之以宣通” 。《医宗金鉴》云：“治温热内发 ， 表里俱热 ， 头痛身疼 ， 不恶寒反恶热 ， 无汗而喘 ， 大烦大渴 ， 脉阴阳俱浮者 ， 用此发汗而清火” 。清代医家翁藻、朱丹山等 ， 取本方清宣透散之功 ， 用治麻疹“初出不透 ， 无汗喘急”[2] 。对这两种认识 ， 笔者更赞同后一种 ， 因为对于古代医家来说 ， 由于竹简的笨重 ， 可谓字字珠玑 ， 前后循序都是十分考究的 。当时医家已经认识到麻黄性温 ， 故把中风伤寒放于前面 。而笔者认为温疟发表出汗去邪热气 ， 应连为一句 ， 麻黄性温 ， 而能治温疟 ， 其原因在于发表、出汗、将邪热透出于外 。“止咳逆上气”是病症结合病机 ， 肺气上逆故致咳嗽 ， 故麻黄止咳因其能降逆肺气 。“除寒热 ， 破癥瘕积聚”均是对治疗病症的描写 ， 而“除寒热”独列于后 ， 说明其寒热与外感风寒所致的恶寒发热并不完全相同 。通过对功效术语的分析可以了解到 ， 汉代以前的医家对麻黄治疗表证的认识已经十分深入 ， 而且运用娴熟 。而“除寒热 ， 破癥瘕积聚”说明他们在无意中获取麻黄对这两个病症治疗的经验 ， 却对其内在的机制缺乏深入的认识 ， 也因此造成运用上的局限 。 中药功效的产生是通过药物作用于患疾病的人所表现的反应而概括出来的 。因中医的具身认知特点 ， 即受医家自身经验及社会环境、自然环境等的影响 ， 不同理论体系及不同时代对麻黄功效的认识不同 ， 但思维方式却是相同的 。当对疾病的病因病机明确时 ， 因而对药物的作用机制认识亦清楚 ， 则会从病因病机来阐述和运用麻黄；当对疾病认识不明 ， 因而对药物的作用机制亦阐释不明时 ， 常采用病症 ， 药后表现的语言来描述 。前者是一种精准认识 ， 而后者其实是一种模糊认识 。精准认识意味着临证时可以圆机活法 ， 灵活运用该药物；而模糊认识意味着运用该药时要遵循前人的规律 ， 亦步亦趋 ， 无法跳出前人的框架 。 《伤寒杂病论》中麻黄的运用 在《伤寒杂病论》中 ， 运用麻黄的方剂有26首 ， 结合《神农本草经》麻黄的功效分类 ， 可分为4类：(1)透邪：不管是透风寒之邪还是透温热之邪外出 ， 即基本病机均为透邪 ， 然其运用关键在于配伍与剂量的关系 。(2)止咳逆上气 。(3)除寒热 。(4)破癥坚积聚 。前两类作用强 ， 临床应用常同时取其透邪和止咳逆上气 ， 运用广泛 ， 如麻黄汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤等 ， 本文重点探究后两者作用 。 1.除寒热：桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤太阳病 ， 得之八九日 ， 如疟状 ， 发热恶寒 ， 热多寒少 ， 其人不呕 ， 清便欲自可 ， 一日二三度发 。脉微缓者 ， 为欲愈也；脉微而恶寒者 ， 此阴阳俱虚 ， 不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者 ， 未欲解也 ， 以其不能得小汗出 ， 身必痒 ， 宜桂枝麻黄各半汤 。服桂枝汤 ， 大汗出 ， 脉洪大者 ， 与桂枝汤 ， 如前法 。若形似疟 ， 一日再发者 ， 汗出必解 ， 宜桂枝二麻黄一汤 。太阳病 ， 发热恶寒 ， 热多寒少 。脉微弱者 ， 此无阳也 ， 不可发汗 。宜桂枝二越婢一汤” 。 后世医家认为 ， 此三方为治疗外感病之风寒外感 ， 日久邪微 ， 表郁不解 。但从“以其不能得小汗出 ， 身必痒”中可以得出 ， 既包括表郁轻证 ， 也包括表现为发热恶寒如疟状的过敏性疾病 ， 由于时代的变迁 ， 疾病谱发生了重大改变 ， 这种发热恶寒如疟状的过敏性疾病逐渐减少 ， 但现代医学研究亦发现 ， 麻黄具有良好的抗过敏止痒作用[3] 。而且上述条文中 ， 可以看到汤液经派一个重要特点：汤液治病首重辨证 ， 辨证其中一个重要内容就是鉴别诊断思维 ， 首先是太阳病与疟疾进行鉴别 ， 然后再进一步进行证型鉴别 ， 方可确定治法和方药 。 2.破癥坚积聚：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤“气分 ， 心下坚 ， 大如盘 ， 边如旋杯 ， 水饮所作 ， 桂枝去芍药加麻辛附子汤主之 。诸肢节疼痛 ， 身体魁羸 ， 脚肿如脱 ， 头眩短气 ， 温温欲吐 ， 桂枝芍药知母汤主之 。病历节不可屈伸 ， 疼痛 ， 乌头汤主之” 。 麻黄破癥坚积聚的功效真正为医家所熟练掌握运用始于清代外科名家王维德所创“阳和汤” 。《外科证治全生集》记载 ， 本方主治“鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽” ， 是治疗阴疽方剂的鼻祖 。王维德治疗疮疡阴证诸方中 ， 肉桂、姜炭、麻黄三药出现频率最高 ， 其中 ， “阳和丸”仅以此三药组成 ， 可见温散寒凝是其治疗阴证疮疡的主要大法[2] 。或由于医家过多着眼于麻黄发表、止咳平喘的功效 ， 或畏惧麻黄峻发汗之功效 ， 而对麻黄温经通脉、散寒通痹功效置之不理 。在张仲景26首方中 ， 此运用仅占3首 ， 前文已提到“破癥瘕积聚是对治疗病症的描写 ， 属于模糊认识 ， 说明对其内在的机制缺乏深入的认识 ， 也因此造成运用上的局限” ， 故直到清代才有突破 ， 才得到继承和发展 。 汤液经派和岐黄派 《神农本草经》乃汤液经派之源 ， 《伤寒论》为其流 。汤液经派探索的是疾病的规律及与疾病相对应的用药规律 ， 病和药是不分离的 。《神农本草经》对药物应用进行归纳 ， 并提炼出功效以指导临床 ， 形成药证对应的雏形 ， 张仲景在继承《神农本草经》《汤液经》用药规律的基础上 ， 通过医疗实践 ， 从大量的经验中总结出病证共有的症状 ， 提炼出其病机 ， 选择与之相对应的方和药 。张仲景的《伤寒论》以病症为核心进行划分和鉴别分类 ， 其思维链为症-证-方-药 ， 符合临证的思维模式 ， 并形成方证相应的诊疗思路 。岳美中先生曾言：“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》见其察症候而罕言病理 ， 出方剂而不言药性 ， 准当前之象征 ， 投药石以祛疾 ， 直逼实验科学的堂奥”[4] 。而王绵之先生亦提到：“张仲景方的特点：它的立法、用药 ， 都非常精练 ， 非常严谨 ， 针对性非常强 ， 换一味药 ， 就成为另一个方名；加减一些分量 ， 就变成了另一个方名”[5] 。因此 ， 汤液经派虽析理过简 ， 但用药至深至微 ， 而且前后贯穿 ， 本证、变证 ， 发展、转归一一道来 ， 治之有方 ， 故与临床连接紧密 。 岐黄派以《黄帝内经》为源 ， 其详于理论 ， 略于方 ， 注重脏腑经络学说 ， 偏重于生理病理机制的研究 ， 其以客观所见为基础 ， 运用由象测脏、取象比类等中医传统的思维方式 ， 经过抽象、推理 ， 逐步总结归纳出来 。《黄帝内经》中对病证所提出的治疗措施 ， 多以疏通经络、按摩、针灸、导引等为主 。载方仅13首 ， 而13首的记载也是侧重于病因病机的描写 ， 可谓析理至清 ， 病机甚明 ， 然方药则略论之 。其对药物的运用 ， 主要是提出了应用的原则 ， 如形不足者 ， 温之以气；精不足者 ， 补之以味 。临床运用时仅靠这些基本的原则 ， 用药就易失于泛泛 ， 因为中药的运用是至细至微的 。因此 ， 岐黄派在药物与疾病之间的关系研究过于薄弱 ， 导致其临床连接不够紧密 。而且其具有鲜明的具身认知特点 ， 医家们以具有具身性的身体感知经验为基础 ， 使用隐喻思维对自身的经验进行加工 ， 并经由每次的临床经历扩充、修正或收缩其认知内容 ， 形成一个完整的体系 ， 同时也会发现里面蕴含很多似是而非的内容 ， 需要我们进一步思考 。 小结 “汤液家以六经统百病 ， 岐黄家以五脏六腑统百病” 。在汉以前 ， 岐黄学派和农尹学派各有承袭 ， 各成格局 ， 以后相互渗透 ， 逐渐有所融合 ， 特别是药物治疗方面后来较多受到脏腑经络学说的影响[6] 。 中医基础理论与临床治疗并未紧密吻合 ， 经验医学与实验医学、现代医学并非一回事 。以得到分子结构、化学成分为结论的西方研究方式是自身不能感受的 ， 使用现代药物学中一贯的标准和步骤就可以得到相同的结论 ， 并且这样的结论具有可重复性[7] 。而中国传统医学依赖的是自身的感觉 ， 是古人将客观所见的与主观推理所得的认识结合在一起而构筑的独特理论体系 。中医以临床经验为基础 ， 理论是后来的人脑加工 。经验疗效较具体 ， 理论相对抽象 ， 甚至可谓远远不够或靠不住 。故若使治疗更精确到位 ， 认识需不断提升[6] 。 参考文献 [1]余大鹏,王柏枝.从刘民叔考次《汤液经》辨《伤寒论》之源流.湖北中医药杂志,2016,38(4):43 [2]李飞.方剂学.北京:人民卫生出版社,2009:201,689 [3]王筠默.中药药理学.上海:上海科学技术出版社,1985:25-27 [4]岳美中,陈可冀.岳美中医学文集.北京:中国中医药出版社,2000:441 [5]王绵之.王绵之方剂学讲稿.北京:人民卫生出版社,2005:6 [6]张再良.思考《伤寒论》和《金匮要略方论》一读《解读伊尹汤液经》有感.上海中医药大学学报,2011,25(3):22 [7]郭瑨,庄梅云,贾春华.麻黄功效的具身认知特征分析.中医药学报,2014,42(3):3-4 来源：中华中医药杂志 作者：王友芳 黄平
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