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临床甘草的功效 张仲景方中甘草的炮制

生活百科

谈甘草的临床应用及其用量
甘草为豆科植物甘草、胀果甘草或光果甘草 的干燥根及根茎，是临床常用药物之一 。甘草入 药用早在 《神农本草经》即有记载，后世有 “十 方九草”之称，可见甘草应用之广泛 。但甘草应 用至今，其用量由多至少，用量范围由大至小，发生了明显变化 。清·陈匊生在 《诊余举隅录》 中论甘草用量，云 “昔仲景甘草汤、甘草芍药汤、 甘草茯苓汤、炙甘草汤以及麻黄、桂枝、葛根、 青龙、理中、四逆、调胃、建中、柴胡、白虎等 汤，无不重用甘草，惟遇呕吐肿满，酒客诸湿症，概禁不用，则以用药治病有宜忌之分也 。世俗治 病，不明宜忌，甘草一味，重用不敢，不用不能，凡立一方，但用数分，以为如此乃两全之计也，不知其计愈巧，其识愈庸”，并引汪訒庵 “时医用 甘草，不过二三分而止，不知始自何人，相习成 风，牢不可破，殊属可笑” ［1 ］ 之论，可见时人对甘 草应用的变化已有所关注 。为还原甘草本源以指 导临床，笔者略释其临床应用及用量如下 。1 甘草 2000 年临床用量流域 方药用量流域被划分为 8 个阶段 。通过分析，得出甘草 2000 年临床用量流域的变化，可知自汉 代甘草用量范围即很大，而现代临床甘草的常用 量范围存在明显差异 。见表 1 。
表 1 甘草 2000 年临床用量流域变化统计表 ［2 ］ ( g)
阶 段 朝代 最大 量 最小 量 平均 剂量 最常 用量 常用量 范围
1 汉代 69. 0 3. 5 29. 3 27. 6 27. 6 ～27. 6
2 隋唐 82. 8 3. 5 25. 6 27. 6 13. 8 ～27. 6
3 宋代 120. 0 0. 1 7. 4 6. 0 2. 4 ～6. 5
4 金元 40. 0 0. 0 2. 7 2. 0 1. 2 ～3. 2
5 明代 37. 0 0. 4 3. 3 1. 9 1. 9 ～3. 7
6 清代 149. 2 0. 4 5. 6 3. 7 1. 5 ～3. 7
7 近代 25. 0 0. 9 4. 0 1. 6 1. 6 ～6. 3
8 现代( 名家) 30. 0 1. 0 7. 0 6. 0 5. 0 ～9. 0
现代( 医院) 30. 0 3. 0 11. 5
10. 0 4. 9 ～13. 7
2 仲景方中甘草的应用及其用量
2. 1 甘草的功效
仲景方中甘草的使用频次居所用 166 味药物之 首，仲景用甘草的功效如下: ①缓急止痛: 常与 芍药同用，构成仲景经典配伍之一，但由于芍药 亦有缓急止痛之功，甘草的此项功效常被人忽略，不可不察 。②止咳平喘: 甘草是仲景疗咳喘的常 用药，但却非专药，常配伍使用，如配伍麻黄、 杏仁、石膏治疗痰热咳嗽，配伍干姜、细辛治疗 寒饮咳嗽 。药理研究表明，甘草能够舒张支气管 平滑肌，对抗哮喘，也可佐证甘草止咳平喘之效 。③利咽: 生用者如甘草汤、桔梗汤等，后世治疗 风热咽痛多用桔梗汤加减化裁，足见其疗效; 炙 用者亦可利咽，仲景半夏散及汤中以炙甘草配伍 半夏、桂枝治疗 “少阴病，咽中痛”。因此，用甘 草利咽时似可不必拘泥于生用 。④助补: 随配伍 药物的不同有偏补阴阳的作用，如桂枝甘草汤中 配伍桂枝助补心阳之虚; 芍药甘草汤中配伍芍药 助补阴血不足 。⑤解毒: 仲景升麻鳖甲汤中即用 甘草对抗阴阳疫毒，《金匮要略·果实菜谷禁忌并 治第二十五》中治水莨菪毒方即以 “甘草煮汁服 之”，通除诸毒方亦以 “煮甘草荠苨汁饮之” ［3 ］。药理研究 ［4 ］ 表明，甘草可以减少毒物毒性成分溶 出，或与毒物毒性成分发生反应降低毒性，或对 抗毒素成分的生理效应，实现表观上的解毒效应 。此外，甘草亦可补脾益气、调和诸药 。
2. 2 张仲景方中甘草的炮制
仲景用甘草有生、炙之分 。王奇 ［5 ］ 认为仲景 用炙甘草与现代蜜制甘草不同，当为炒甘草，即 “于锅中干炒”所得 。笔者同意其部分观点，但认 为在炒制时应喷淋少量的水，而非干炒 。2. 3 张仲景方中甘草的用量 仲景甘草的用量十分灵活 。最大用量至 5 两 ( 仲景时期一两合今约 13. 8 g)，合今约 69 g; 最 小仅用 6 铢，合今约 3. 45 g 。最常用量为 2 两，合 今约 27. 6 g 。仲景甘草用量的多少随主治病症而 定，与其功效相关 。
2. 4 张仲景甘草使用禁忌
关于甘草使用的禁忌，仲景书中并无明确记 载，仅于部分方剂加减变化及方后注释中可窥见 一二 。如湿重者，或不宜用甘草 。以小便不利为 例，太阳蓄水证小便不利的五苓散等方中均未用 甘草，因甘缓易助湿留邪; 柴胡桂枝干姜汤证虽 有 “小便不利”，但用甘草，因其本在少阳枢机不 利而非水湿 。此外，酒客 “不可与桂枝汤”，亦因 嗜酒之人湿重，不可与甘味助湿 。
再如邪实者，或不宜用甘草 。甘草甘缓易留 邪，补益易助邪，因此甘草在邪实为病时应用较 局限 。大小承气汤证为急下之证，均不用甘缓之 甘草; 大柴胡汤即小柴胡汤去甘草、人参加味，因其邪实未去，故去甘草 。然而，麻黄汤风寒表 实证中，用甘草以防发散太过而伤正; 桃核承气 汤中亦加甘草，以缓和活血化瘀之药性 。简言之，仲景用甘草的禁忌不甚严格，但湿 重、邪实为病终不宜重用甘草 。药理研究 ［6 ］ 表明，甘草能够促进水钠潴留，长期大量应用会出现水 肿、血压增高、血钾降低、四肢无力等假醛固酮 症 。所以，笔者认为临床应用甘草时可适当参考 理化检查结果，结合辨证论治，指导处方及用量 。《伤科大成》
3 问题与讨论
由上文可知，甘草的功效十分广泛，仲景用 甘草时亦无特别严格的禁忌 。甘草 2000 年临床用 量流域研究发现，汉唐时甘草的用量范围很大，至宋金元，至明清，用量范围逐渐缩小，后如汪 訒庵所说，变为很小的用量范围 。近现代医家用 甘草时用量亦小，大多遵循 《中国药典》规定的 2 ～10 g 。因此，甘草常仅作为佐使药应用于临床 诸方中，部分功效因用量原因难以得到应有发挥 。汪訒庵在 《本草备要》中提出，仲景诸多汤 剂中 “无不重用甘草，赞助成功 。即如后人益气、 补中、泻火、解毒诸剂，皆倚甘草为君 。必须重 用，方能建效” ［7 ］。在甘草用量范围演变过程中，各阶段亦有用量较大者 。综合古今医案，笔者总 结需重用甘草的 3 种情况: ①甘草用于救治食物及 药物中毒时，重用方可取效 。潘文昭 ［8 ］ 记有用甘 草3 ～ 6 两( 150 ～ 300 g) 浓煎取汁，分次服用，治 愈 22 例食用野蕈中毒案 。治愈患者中有 20 例为单 独服用浓甘草汤痊愈者，可见解毒时重用甘草的 必要 。②热毒壅盛之证，重用甘草以清热解毒 。清代程国彭 《医学心悟》中菊花甘草汤被誉为 “治疔之仙药”，方中用 “甘草四两，水煎，顿 服”，甘草单次服量为 150 g ［9 ］ ; 国医大师路志正 创内消乳痈汤用于治疗急性乳腺炎，方中用 “甘 草节100 g”，分2 次服，甘草单次服量达50 g，疗 效甚佳 ［10 ］。③急证需重用甘草以缓解急迫 。金代 刘完素用三一承气汤治 “伤寒杂病……小便赤涩，大便结滞; 或湿热内甚而为滑泄”，方中用大承气 汤诸药各半两、甘草一两( 宋金时期一两合今约 40 g) ［11 ］。明代王肯堂用此方治疗中风僵仆、风痫 发作之重症，甘草用量同前 ［12 ］。现代名医李可应 用破格救心汤治疗心衰，活人众多，用炙甘草 60 g 扶正缓急，又解附子之毒 ［13 ］。此外，应注意，甘草用量范围虽然很大，但 临床上重用甘草时必须以辨证论治为前提，治当 “中病即止”，不可过用 。
4 甘草大剂量临床应用医案举例
笔者临床中也常用大剂量或较大剂量甘草治 疗干性湿疹、皮肤深部脓疱、急性腹泻、急性上 呼吸道感染、过敏性哮喘等疾病，甘草用量范围 多为 20 ～30 g/剂，效果明显 。录一验案于下 。患者，男，50 岁，2016 年 1 月 7 日初诊 。患 者手、足掌可见深层脓疱 。病已逾三载，无发热，局部皮肤角质化明显，伴有局部皮肤瘙痒，周身 肌肉疼痛 。望其人，形气不虚 。诊其舌脉，左脉 细缓而数，右脉细数，舌苔白腻 。辨为虚实夹杂 证，治以攻补兼施法 。药组成方: 生黄芪60 g，党 参 30 g，生甘草20 g，生地20 g，熟地20 g，桂枝 10 g，干姜10 g，当归15 g，丹皮15 g，连翘30 g，金银花 20 g 。14 剂 。
2016 年 1 月 21 日二诊: 诸症减轻，守方加 减，继续治疗 。2016 年 2 月 4 日三诊: 患者手、 足掌脓疱复发，无发热，无疼痛，略感瘙痒 。方 药组成: 忍冬藤 30 g，金银花30 g，防风15 g，白 芷 10 g，生甘草 30 g，赤芍 8 g，白芍 8 g，浙贝 15 g，天花粉 10 g，乳香 10 g，没药 10 g，当归 10 g，干姜 15 g，桂枝 15 g 。14 剂 。2016 年 2 月 22 日四诊时诸症已大愈，唯患处皮肤脱屑较多 。继续守方治疗 。此后患者每半月复诊 1 次，仍治以 祛邪为主，兼扶正气，生甘草多用 20 g 。2017 年 3 月 9 日复诊时手掌角质化已有所缓解 。
按: 皮肤深部脓疱多为本虚标实 。案中患者 初诊时已处于慢性迁延期，遂用攻补兼施法 。方 中重用生甘草既可补虚扶正，又能清热祛邪，兼 顾标本，配合诸药，使脓疱病情趋向好转 。
来源：北京中医药 作者：傅延龄 马浔王 欣榕

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