石膏入药始见于《神农本草经》张锡纯大剂重用
张锡纯应用石膏撷菁
石膏入药始见于《神农本草经》 ， 其云： “石膏 ， 味辛 ， 微寒 。主中风寒热 ， 心下逆气惊喘 ， 口干苦焦 ， 不能息 ， 腹中坚痛 ， 除邪鬼 ， 产乳 ， 金创”。清末民初 名医张锡纯临床善用石膏 ， 对石膏有独到见解 ， 其 《医学衷中参西录》详论石膏药性、 主治范围、 用法 及注意事项 ， 并记载了石膏方剂36首、 医案255个 [1] ， 现总结如下 。
大剂重用
张锡纯受《神农本草经》石膏性微寒影响 ， 抛 弃传统石膏性大寒之说 ， 结合自己长期临床实践 ， 认 为其性微寒 ， 非大寒之品 [2] ， “能使内蕴之热息息自 毛孔透出” ， 凉而不凝 ， 透表解肌而能退大热 ， 故被 誉为 “治寒温实热证之金丹” “清阳明胃腑实热之圣 药”。因此主张在治疗外感实热或实热炽盛时必须 重用石膏方能奏效 ， 其云： “夫石膏之质甚重 ， 七八 钱不过一大撮耳 。以微寒之药 ， 欲用一大撮扑灭寒 温燎原之火 ， 又何能有大效” ？ “是以愚用生石膏以 治外感实热 ， 轻证亦必用至两许； 若实热炽盛 ， 又恒 重用至四五两 ， 或七八两 ， 或单用 ， 或与他药同用 ， 必煎汤三四茶杯 ， 分四五次徐徐温饮下 ， 热退不必尽 剂 。如此多煎徐服者 ， 欲以免病家之疑惧 ， 且欲其药 力常在上焦、 中焦 ， 而寒凉不至于下侵致滑泻也”。同时又指出： “且愚于可重用石膏之证 ， 又得一确实 证验 ， 其人能恣饮新汲井泉水而不泻者 ， 即放胆用生 石膏治之必愈 。此百用不至一失之法也”。其临证用石膏从每方或每天一两、二两、三两、 四两、五两、六两、八两、 十两、 十二两、 十六 两不等 ， 无论老幼 ， 每每斩关夺隘 [3]。故在《石膏 解》中谓： “愚临证四十余年 ， 重用生石膏治愈之 证当以数千计 。有治一证用数斤者 ， 有一证而用至 十余斤者”。
如治疗长子荫潮7岁时患感冒风寒案 ， 1日之内重 用石膏六两 ， 煎取清汁 ， 多次温饮 ， 以防其呕吐 ， 效 如桴鼓 。马朴臣伤寒兼有伏热证案 ， 用白虎汤加连 翘 ， 生石膏四两、 知母一两、 甘草四钱、 粳米六钱、 连翘三钱； 分3次温服 ， 其热稍退 ， 翌日病复还原 ， 连 服5剂 ， 将生石膏加至八两 ， 病仍如故 ， 大便亦不滑 泻； 再用生石膏八两煎服 ， 又用生石膏细末二两 ， 俾 蘸梨片徐徐嚼服之 ， 服至两半 ， 其热全消 ， 病愈不再 反复 。可见石膏为凉药中纯良之品 ， 世之畏石膏如虎 者 ， 可以放胆而不必怀疑也 [4]。民国名医何炳元评此 案云： “日本和田东郭氏谓： ‘石膏非大剂则无效 ， 故 白虎汤、 竹叶石膏汤及其他石膏诸方 ， 其量皆过于平 剂 。世医不知此意为小剂用之 ， 譬如一杯水救一车薪 之火 ， 宜乎无效也’。吾国善用石膏者 ， 除长沙汉方之 外 ， 明有缪氏仲淳 ， 清有顾氏松园、 余氏师愚、 王氏 孟英 ， 皆以善治温热名 ， 凡治阳明实热之证 ， 无不重 用石膏以奏功” [5]。
扩大主治
张锡纯善用石膏 ， 将所治范围扩大至内外妇儿 五官各科 ， 除治疗外感实热外 ， 还可用于外感兼内 伤、热盛于里及金疮外伤等 。涵盖伤寒、 温病、 中 暑、 发热、 表寒里热、 真寒假热、 咳嗽、 喘证、 肺痈、 肺病、 感冒、 惊风、 痉证、 心悸、 胸痛、 神昏、 谵语、 呕吐、 腹痛、 便秘、 泄泻、 痢疾、 胁痛、 头痛、 中风、 眩晕、 水肿、 血证、 虚损、 痹症、 拘挛、 阳痿、 斑疹、 疮疡、 痧证、 痔疮、 梅毒、 疟病、 霍乱、 鼠疫、 砒霜中 毒、 热入血室、 妊娠恶阻、 妊娠伤寒、 妊娠温病、 产 后温病、 产后发热、 外阴如火炙、 眼病、 鼻渊、 喉证、 牙疳、 牙痛、 儿科等72种病证 。
活用经方
张氏尊古而不泥 ， 结合病证 ， 对麻黄汤、 麻杏石 甘汤、 白虎汤、 竹叶石膏汤、 小柴胡汤、 大柴胡汤、 小青龙汤、 大青龙汤等经方 ， 或改变石膏剂量 ， 或随 症加减 ， 灵活变通 ， 屡试屡验 ， 尤其是白虎汤最有 心得 。
1. 白虎加人参汤 用于汗、 吐、 下后证兼渴者 ， 亦有非当汗、 吐、 下后 ， 其证亦非兼渴者 ， 或年过五 旬 ， 或气血素亏 ， 或劳心劳力过度 ， 或阳明腑热虽实 而脉象无力 ， 或脉搏过数 ， 或脉虽有力而不数 ， 仍无 滑象 ， 又其脉或结代者 。
2. 白虎加人参汤以玄参代知母 ， 生山药代粳 米 治疗妇人产后患寒温 ， 阳明胃腑热实者 。
3. 白虎汤加薄荷或连翘、 蝉蜕 治疗伤寒、 风 温传经已深 ， 阳明实热证； 或于阳明之实热 ， 一半在 经、 一半在腑 ， 或其热虽入腑而犹连于经 ， 犹虑其或 不出汗 ， 少加连翘、 蝉蜕诸药以为之引导 ， 汗出后其 病即愈 。
4. 镇逆白虎汤 以半夏、 竹茹代粳米、 甘草 ， 治 白虎汤证兼胃气上逆 ， 心下胀满 。
5. 白虎加人参以山药代粳米汤 治寒温实热已 入阳明之腑 ， 燥渴嗜饮凉水 ， 脉象细数者 。
6. 白虎加人参汤加白头翁秦皮 治白头翁汤证 乃有病在阳明 ， 其病一半入腑 ， 一半由经传于厥阴成 厥阴热利之下重 ， 而阳明腑中有稽留之热者 。
7. 白虎承气汤 即白虎加人参汤 ， 将所煎之汤冲 服生石膏粉主治疗阳明病脉迟者或其脉不迟而亦不 数者 。
8. 通变白虎加人参汤 即白虎加人参汤以芍药 代知母、 山药代粳米主治痢疾 ， 腹痛发热 ， 服凉药而 热不休 ， 脉象确有实热者 。
创制新方
张氏不但活用经方 ， 而且还根据临床需要创制 许多石膏新方 。如石膏阿司匹林方、 馏水石膏饮、 甘 露消毒饮、 清解汤、 凉解汤、 犹龙汤、 石膏粳米汤、 青孟汤、 清疹汤、 离中丹、 和解汤、 护心至宝丹、 搜风 汤、 黄芪膏等 。以下简举两方以示之 。1. 青孟汤 方用荷叶一个、 生石膏一两、 真羚 羊角二钱、知母六钱、蝉蜕三钱、 僵 蚕二钱、金线重楼二钱、 粉甘草钱半 。主治瘟疫表 里俱热 ， 头面肿疼 ， 其肿或连项及胸 ， 亦治阳毒发 斑疹 。
2. 黄芪膏 方用生黄芪四钱、 生石膏四钱、 鲜茅 根四钱 、 粉甘草细末 二钱、 生怀山药细末三钱、 净蜂蜜一两 。主治肺痨 ， 外感风寒即喘嗽 ， 冬时益甚者 。
重视配伍
张锡纯重视配伍 ， 强调平衡药性 ， 或攻补兼施 ， 或寒热并用 ， 或升降相宜 ， 或中西合用 ， 总以阴阳平 和 ， 提高疗效为度 。
1. 石膏配伍人参 石膏凉而能散 ， 透表解肌； 人参味甘性温 ， 大补元气生津 。两药相伍 ， 一用石膏 凉散之力清解深陷热邪 ， 并以人参补益之力助之 ， 使 深陷之邪徐徐外散； 二用人参补助胃气 ， 与凉润之石 膏并用 ， 滋养胃津 ， 润肠通便； 三用人参补气扶正助 阳亦能生热 ， 石膏质重气轻性微寒 ， 其重也能深入 脏腑 ， 其轻也能外达皮毛 ， 其寒也能祛脏腑之热 ， 而 即解人参之热也； 四是二者同用 ， 能于邪火炽盛之时 立复真阴 。故二药相伍 ， 一寒一热 ， 一清一补 ， 相互 为用 ， 相互促进 ， 清热、 益气、 生津效彰 。可治发热、 伤寒、 阳明经证、 阳明腑证、 中风、 痢疾等 。张氏在变 通使用白虎加人参汤时指出： “凡遇其人脉数或硬 ， 或年过五旬 ， 或在劳心劳力之余 ， 或其人身形羸弱 ， 即非在汗吐下后 ， 渴而心烦者 ， 当用白虎汤时 ， 皆宜 加人参” [6]。
2. 石膏配麻黄 石膏得麻黄则凉不留中 ， 麻黄 得石膏则发有监制 。服后药力息息上达 ， 旋转于膺胸 之间 ， 将外感邪热徐徐由皮毛透出 ， 而喘与汗遂因 之自愈 ， 并提出 “方中药品之分量 ， 宜因证变通耳” ， “热之轻者 ， 麻黄宜用钱半 ， 石膏宜用六钱； 若热之 重者 ， 麻黄宜用一钱 ， 石膏宜用一两”。
3. 石膏配薄荷、 蝉蜕、 连翘 清透并举 ， 透邪外 达 ， 从汗而解 ， 主治温病初起 ， 如在他所创制的治温 病三方——清解汤、 凉解汤、 寒解汤中 ， 其中 ， 清解 汤、 凉解汤组成均为薄荷、 蝉蜕、 石膏、 甘草 ， 但剂量 有异 ， 寒解汤为石膏、 知母、 连翘、 蝉蜕 ， 三方均是清 热之品配宣透之药 ， 薄荷气味近于冰片 ， 最善透窍 ， 其力内至脏腑筋骨 ， 外至腠理皮毛 ， 皆能透达 。连 翘、 蝉蜕皆轻清善于解表 ， 使邪从汗解 [7]。
4. 石膏配粳米 石膏粳米汤中石膏与粳米同 煮 ， 其冲和之气 ， 能助胃气之发达 ， 则发汗自易 。其稠 润之汁 ， 又能逗留石膏 ， 不使其由胃下趋 ， 致寒凉有 碍下焦 。主治温病初得 ， 其脉浮而有力 ， 身体壮热 ， 并可治一切感冒初得 ， 身体不恶寒而心中发热者 。若 其热已入阳明之腑 ， 亦可代白虎汤 ， 疗效卓越 。
5. 石膏配代赭石 张氏用石膏配代赭石治愈刘 秀岩因被盗怒动肝气 ， 肝火上冲 ， 并激动冲气挟胃气 亦上冲 ， 而外感之热又复炽盛于胃中以相助为虐 ， 是 以烦热汗出不受饮食而呕吐案 ， 原石膏本重坠且又 寒凉 ， 忌再与重坠之药并用 ， 恐其寒凉侵下焦也 。今 肝胃之火相并上冲 ， 且更有外感之热助之上冲 ， 因致 脏腑之气化有升无降 ， 是以饮食与药至胃中皆不能存 留 ， 但恃石膏之寒凉重坠原不能胜任 ， 故特用代赭石 之最有压力者以辅之 。此所以旋转脏腑中之气化 ， 而 使之归于常也 。同时指出非遇此等证脉 ， 则石膏原不 可与代赭石并用也 。
6. 石膏配阿司匹林 即石膏阿司匹林汤主治周 身壮热 ， 心中热而且渴 ， 舌上苔白欲黄 ， 其脉洪滑 。或头犹觉疼 ， 周身犹有拘束者 ， 用石膏与阿司匹林配 伍 ， “石膏之性 ， 又最宜与西药阿司匹林并用 。盖石 膏清热之力虽大 ， 而发表之力稍轻 。阿司匹林之原 质 ， 存于杨柳树皮津液中 ， 味酸性凉 ， 最善达表 ， 使 内郁之热由表解散 ， 与石膏相助为理 ， 实有相得益彰 之妙也”。
详录医案
张锡纯《医学衷中参西录》记录石膏临证医案 多达255个 ， 这些医案采用了方中夹案、 病中夹案、 药中夹案、 论中夹案、 方后附案、 病后附案、 药后附 案、 论后附案、 医话随笔后附案等形式多变的编写 方法 ， 涵盖了内科、 妇科、 儿科、 外科、 五官科等各 科 ， 给我们留下了宝贵的临床经验 。
案1 曾治一叟 ， 年近六旬 ， 得伤寒证 ， 四五日间 表里大热 ， 其脉象洪而不实 ， 现有代象 ， 舌苔白而微 黄 ， 大便数日未行 。为疏方 ， 用生石膏三两 ， 大生地 一两 ， 野台参四钱 ， 生怀山药六钱 ， 甘草三钱 ， 煎汤 三盅 ， 分三次温饮下 ， 将三次服完 ， 脉已不代 ， 热退 强半 ， 大便犹未通下 ， 遂即原方减去石膏五钱 ， 加天 冬八钱 ， 仍如从前煎服 ， 病遂全愈。
按： 本案患者伤寒后表里大热 ， 大便不行 ， 舌苔 白而微黄 ， 脉象洪而不实 ， 现有代象 ， 应属阳明腑实 之证 。张氏认为： “阳明府热虽实而脉象无力……又 其脉或结代者” ， 可用白虎加人参汤 ， 并用生地黄、 生山药代知母、 粳米 ， 防治热邪耗伤气阴 ， 增强退热 之效 ， 而且可加强滋阴生津、 凉润达下之力 ， 服后脉 已不代 ， 热退强半 ， 大便犹未通下 ， 在原方基础上石 膏减量以防寒凉过度 ， 又加天冬增强养阴生津、 润燥 通便之力 ， 遂取效痊愈 [8-9]。
案2 曾治邻村夏姓 ， 年三十余 ， 于冬令感冒风 寒 ， 周身恶寒无汗 ， 胸间烦躁 ， 原是大青龙汤证 。医 者投以麻黄汤 ， 服后分毫无汗 ， 而烦躁益甚 ， 几至疯 狂 。其脉洪滑异常 ， 两寸皆浮 ， 而右寸尤甚 。投以拙 拟寒解汤 ， 覆杯之倾 ， 汗出如洗而愈。按： 本案原为大青龙汤证 ， 误用麻黄汤后 ， 热病 热治则病情加重 。脉虽洪滑 ， 但两寸皆浮 ， 右寸侯肺 脏者尤甚 ， 说明邪仍流连在表而未深入于里 ， 用白虎 汤加连翘、 蝉蜕少许 ， 轻清善于解表 ， 使邪从汗解 。另外 ， 张氏还反复告诫不能随意用煅石膏替代生 石膏 ， 误则危害极大 ， 指出： “医者多误认为大寒而煅 用之 ， 则宣散之性变为收敛 ， 以治外感实热者 ， 竟将 其痰火敛住 ， 凝结不散 ， 用至一两即足伤人 ， 是变金 丹为鸠毒也” ， 因此 ， 治疗实热证力主重用生石膏 [10]。但在特殊情况下对煅石膏应用也颇有心得 ， 如用加 味越婢加半夏汤主治素患劳嗽 ， 因外感袭肺 ， 而劳嗽 益甚 ， 或兼喘逆 ， 痰涎壅滞者 ， 用煅石膏三钱一方面 佐治麻黄热性 ， 另可借其收敛之力 ， 能将肺中痰涎凝 结成块 ， 易于吐出 。另外还可用煅石膏细末敷金疮出 血者甚效 。
作者：李丽 李成文 郭凤鹏
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