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治疗妊娠期尿路感染，哪些药物安全？

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治疗妊娠期尿路感染，哪些药物安全？

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妊娠期尿路感染的发病机制
① 妊娠期雌、孕激素分泌增加，雌激素使输尿管、肾盂、肾盏及膀胱肌层肥厚，孕激素使平滑肌松弛，输尿管蠕动减少、减弱，输尿管受雌激素和孕激素影响而扩张，致使输尿管松弛管腔扩大 ， 蠕动缓慢，延缓尿液排除 ， 致使尿液滞留，有利于细菌在输尿管和肾盂内生长繁殖[2]；
② 阴道分泌物增加，使细菌容易繁殖；
③ 妊娠期盆腔瘀血、子宫增大及胎头压迫输尿管 ， 使膀胱向上推移变位，引起排尿不畅或尿潴留；
④ 妊娠子宫挤压肠管引起便秘 ， 易使大肠中细菌从肠管经淋巴系统侵入尿道、膀胱、输尿管及肾盂；
⑤ 妊娠期机体抵抗力降低，其他部位感染的细菌，可经血液循环扩散至泌尿系统 ， 从而引起尿路感染；
⑥ 妊娠时尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌生长和繁殖[4] 。
妊娠期尿路感染的诊断
妊娠期尿路感染的诊断与一般尿路感染基本相似，尚无明确诊断标准 ， 缺乏一定的准确性 。妊娠期尿路感染症状可典型如尿路刺激征、血尿、腰痛、发热等，不典型如单纯发热、乏力等，也可无任何临床症状 ， 尤其是无症状性尿路感染增加漏诊率 。
目前诊断妊娠期尿路感染的标准仍是依据微生物学检测，如若清洁中段尿培养检出单种菌落数>105cfu/ml，即可诊断 。清洁中段尿培养是诊断尿路感染的金标准 。无论是症状性还是无症状性尿路感染 ， 其诊断关键是区别真性菌尿和尿液污染；如若尿培养结果显示同一培养基上检出两种不同的菌落 ， 则提示尿液被污染；尽管尿培养费用较贵，耗时较长，需要 24-48h 后才得到结果 ， 但尿培养菌落计数仍然是诊断妊娠尿路感染的金标准[3] 。
妊娠期尿路感染的治疗
在治疗妊娠期尿路感染中，依据尿培养及药敏试验结果，积极抗感染治疗是关键，因此抗生素的选择及合理应用尤为重要 。抗生素的选择既要考虑药物有效性及低耐药性 ， 更要考虑避免对孕妇和胎儿产生的不良影响，尽量选择对胎儿无毒性和致畸性的药物[1] 。使用抗生素前应先行尿培养，根据药敏试验选择抗生素 。参考美国食品及药品管理局（FDA） ， 关于抗生素在妊娠期应用的危险性分类，依次分为 A、B、C、D 及X类 ， 尽可能使用 A 类和 B 类药物 。
1、β内酰胺类：杀菌性抗生素，抑制细菌细胞壁合成，具有低毒性以及极低的致畸率或胎儿中毒风险，怀孕期间可照常使用[4]，属于B类 。其中青霉素类和头孢菌素类 ， 至今还未发现对胎儿的致畸作用，可用于妊娠全过程 。其他β内酰胺类抗生素，例如氨曲南和碳青霉烯类和β内酰胺酶抑制剂，均可穿过胎盘，在胎儿体内达到高血药浓度 。如果强烈需要，可以在妊娠期间使用[5] 。
2、磷霉素：杀菌性抗生素，可抑制细菌细胞壁合成 。此类药物几乎完全由肾脏排泄，在尿液中可保持高浓度，尤其适用于下尿路感染的治疗 。目前的研究表明 ， 磷霉素是安全的[5]，属于B类 。
3、呋喃妥因：属于B类 。为抑菌性抗生素，可改变细菌的糖代谢 。此类药物出现的最高浓度在泌尿道，血药浓度较低 。呋喃妥因在妊娠晚期禁用 ， 其可导致新生儿红细胞溶解，造成高胆红素血症及胆红素脑病 。
4、四环素类：属于C和D类 。可抑制细菌蛋白质生成而产生抑菌性 。考虑到四环素可以穿过胎盘并牢固的结合钙，在妊娠4个月后禁忌使用 。四环素类药物可附着在发育中的牙齿与骨骼上产生黑色沉淀导致牙齿脱落以及骨骼生长抑制[5]；也可以导致胎儿左室流出道梗阻，胎儿轻度功能障碍和严重的母体肝毒性 。在妊娠前3个月，四环素类被用作二线抗生素 。
5、喹诺酮类：属于C类 。可使细菌DNA损伤，并有阻断 RNA 和蛋白质产生的抑菌作用 。其可穿过胎盘在羊水中达到较低的药物浓度 。此类药物对未成熟的软骨和骨骼有很强的亲和力，可能会损害未发育成熟的动物造成关节疾病，其严重程度与用药剂量及时间有关[5] 。不推荐在妊娠期间使用，仅在一线及二线药物无效的情况下考虑使用，可选择环丙沙星和诺氟沙星 。
【治疗妊娠期尿路感染，哪些药物安全？】 6、甲氧苄氨嘧啶：属于C类 。可抑制细菌叶酸产生 。在怀孕第一个月使用此类药物会出现结构缺陷，如神经管和心血管异常[6] 。在孕前期应尽量避免使用 。
7、磺胺类药物：属D类 。该类药物可以抑制细菌的新陈代谢 。其可穿过胎盘在胎儿体内达到高血清水平 。它可导致无脑儿，左心发育不良，主动脉缩窄，后鼻孔闭锁，横向肢体缺陷以及膈疝等概率增高[7] 。
8、氨基糖苷类：属于D类 。可通过胎盘，对胎儿造成肾毒性和耳毒性等副作用，不建议用于妊娠期孕妇尿路感染治疗[8] 。
参考文献：
[1] Kladensk? J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with[J]. Ceska Gynekol, 2012, 77(2):167-171.
[2] Le J, Briggs GG, Mc Keown A, et al. Urinary tract infections during pregnancy[J]. Ann Pharmacother,2004,38(10):1692-1701.
[3] Schnarr J and Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy[J]. Eur J Clin Invest, 2008,2:50-57.
[4] Guinto VT, De Guia B, Festin MR, et al．Different antibioticregimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy [CD]．Cochrane Database Syst Rev,2010,9: CD007855．
[5] Schaefer C, Peters Paul, Miller RK. Drugs during pregnancy andlactation[M]. 2rd ed．Stockholm: Elsevier Ltd,2007: 1-875．
[6] Lumbiganon P, Laopaiboon M, Thinkhamrop J. Screening andtreating asymptomatic bacteriuria in pregnancy[J]．Curr OpinObstet Gynecol, 2010, 22(2):95-99．
[7] Crider KS，Cleves MA，Reefhuis J，et al．Antibacterial medicationuse during pregnancy and risk of birth defects: national birth defects prevention study[J]．Arch Pediatr Adolesc Med,2009, 163(11):978-985．
[8] Duarte G, Marcolin AC, Quintana SM,et al. Urinary tract infection in pregnancy[J]. Rev Bras Ginecol Obstet,2008,30(2):93-100.

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