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河北省普通门诊医保报销 河北省本级医疗保险门诊慢性

医疗保险

河北省普通门诊医保报销 河北省本级医疗保险门诊慢性

近日，河北省医疗保障局印发了《关于进一步完善省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定有关事项的通知》，现就有关内容解读如下：
一、起草背景
省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病医保政策实施多年，在减轻参保人员门诊医疗费用负担，保障参保人员门诊慢性(或特殊)病的医疗需求方面发挥了重要作用，受到广大参保人员的欢迎 。但是，省本级门诊慢性病以往采取的是由医保经办机构一年两次(上半年、下半年各一次)组织专家集中评审认定，使部分参保人员患慢性病后不能及时得到认定并享受相关待遇 。为深化医疗保障领域“放管服”改革，进一步便民利民，不断增强人民群众的获得感和幸福感，我们积极探索、改革创新，将慢性(特殊)病认定调整为“个人随时申报，医疗机构评审认定，网上公布评审结果”的新管理模式 。门诊特殊病实行可随时申报，当日认定通过后，次日即可享受相关待遇 。

二、《通知》起草原则及特点
此次调整优化门诊慢性(或特殊)病评审认定流程，主要坚持三个原则：
(一)坚持政策稳定、连续 。为确保省本级门诊慢性(或特殊)病政策平稳运行，对参加省本级公务员补助(或10%补充)、4%补充医疗保险、参加省本级职工基本医疗保险参保人员的申报资格、病种范围、认定标准、保障待遇及费用结算方式等管理未进行调整 ， 仍按照原政策规定执行 。
(二)坚持管理精细、科学
一是申报变“不见面”为“面对面” 。往年是由参保单位专管员收集申报资料，统一交由经办机构，由经办机构组织专家对患者资料进行评审认定，专家与患者不见面;改革后 ， 除异地安置或行动不便等人群可由单位专管员和亲属代办外，评审医师直接面对患者问询病史并结合相关资料进行认定，更加保证评审真实性 。

二是复审医师随机分配 。为了加强初审、复审医师相互制约管理，初审医师认定后，系统随机分配复审医师 ， 认定更加规范严谨 。
三是评审资料电子化，责任明晰可追溯 。不再留存评审纸质资料 ， 且在申报资格审核、评审认定等各个环节均留痕留迹，可追溯、可倒查，为全链条监管提供了基础保障 。
四是各环节操作界面均设提示语 。申报、评审等各环节操作界面均显示提示语，申报时申报人可及时知晓申报要求，评审时医师可方便查看病种认定标准和注意事项 。
(三)坚持流程严谨、便利
一是大幅增加门诊慢性(或特殊)病认定频次 。省本级门诊慢性病以往采取的是由医保经办机构一年两次(上半年、下半年各一次)组织专家集中评审认定 ， 使部分参保人员患慢性病后不能及时得到认定并享受相关待遇 。改革后，慢性病实行可随时申报 ， 按时限审核认定，申报及评审认定次数大幅增加 。

二是变以往慢性(或特殊)病申报由单位专管员“网上报”为患者本人“掌上报” 。申报人登录省本级门诊慢性(或特殊)病申报微信小程序，即可进行申报操作 。
三是申报人可随时查询评审进度 。改革后，参保人对于评审进度可在省本级门诊慢性(或特殊)病申报微信小程序随时查询 ， 及时知晓评审结果，了解未通过认定原因，认定流程更加透明，操作更加人性化，认定过程更具时效性 。
三、《通知》主要内容
《通知》从六个方面进行了明确：
(一)慎重选择省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定医疗机构 。按照临床科室设置齐全、专科业务特色突出、医疗综合实力和技术水平较高、区域分布合理等方面综合考量后，在省医保协议定点医疗机构中选择河北省人民医院等8所三级医疗机构，作为承办省本级门诊慢性(或特殊)病资料受理和资格认定的医疗机构(以下简称定点医疗机构) 。
(二)继续执行现行省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定相关政策 。对省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病申报资格、病种范围、认定标准、保障待遇明确了仍执行现行政策不变 。
(三)细化了门诊慢性(或特殊)病病种申报及认定流程 。对省本级参保人员申报流程、定点医疗机构认定流程、特殊人员申报及信息上报等事项进行了细化 。
(四)明确了门诊慢性(或特殊)病费用结算方式 。对省本级门诊慢性(或特殊)病医保费用结算方式进行了明确 。
(五)加强组织领导和监督检查 。定点医疗机构成立省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病评审认定工作领导小组，完善制度建设，强化本单位评审认定工作的组织管理;省医疗保障局通过多种方式进行督导检查，并对违规行为的处理等提出了要求 。
(六)执行时间 。明确了自2020年9月1日起执行 。
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