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泰安职工长期护理保险政策指南 泰安市职工长期护理保险

机构

泰安职工长期护理保险政策指南 泰安市职工长期护理保险

一、申请职工长期护理保险前提条件
参加泰安市城镇职工医疗保险 ， 具备享受基本医疗保险待遇资格的参保人员，因年老、疾病伤残、各种原因(精神障碍除外)导致重度失智等导致长期失能，生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员 ， 可按规定享受待遇 。
参加泰安市城镇职工医疗保险
年老、疾病、伤残、各种原因(精神障碍除外)导致重度失智
长期失能，生活不能自理
经医疗机构或康复机构规范诊疗失能状态持续6个月以上病情基本稳定
【泰安职工长期护理保险政策指南 泰安市职工长期护理保险】二、不予受理的情形
参保人有下列情形之一的 ， 不予受理
1.未参加本市城镇职工医疗保险的;
2丧失生活自理能力持续不足6个月的;
3申报材料不全或提供虚假材料的;
4.参保人发生应由第三方依法承担的护理、康复及照护费用，第三方已支付护理费以及按照其他政策已享受护理补贴的;
5距上次评定结论作出未满6个月的;
6.失能人员居住地址在我市行政区域以外的;
7.其他不符合我市职工长期护理保险失能评定范围的;
三、申办职工长期护理保险流程
1.参保人申请
参保人申办护理保险待遇(以下简称“申请人”)，由参保人(监护人 )向医疗机构提交申请，并携带以下材料办理:

(1)《泰安市职工长期护理保险待遇资格申请表》
(2)申请人身份证或社会保障卡原件、复印件;
(3)能够证明申请人失能状态的住院病历资料
(4)代理人身份证原件、复印件;
(5)对申请重度失智的人员 ， 还须提供由二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院神经内科、心理科、精神科专业医生出具的疾病诊断资料 。
四、参保范围
参加职工基本医疗保险的人员,按规定同步参加职工长期护理保险(以下简称护理保险);正常享受基本医疗保险统筹支付待遇的参保人员经评估鉴定后符合条件的自鉴定通过之日起享受护理保险待遇 。
五、保障范围
参保人员因年老、疾病、伤残导致长期失能 ， 生活不能自理 ， 经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上，病情基本稳定，按照国家评审标准《长期护理失能等级评估标准(试行)》(国保办发[2021]37号)，经评估认定为失能人员照护需求等级3级、4级、5级(分别对应重度失能一级、二级、三级)的失能参保人员，以及符合重度失智评定标准(精神障碍除外) ， 生活不能自理、需要长期照护的 ， 按规定享受长期护理保险待遇 。重度失智人员的待遇标准、服务管理、结算标准等参照重度失能人员三级的标准执行 。参保人医疗保险中断缴费的 ， 中断缴费期间和等待期内不享受护理保险待遇 。参保人补缴医疗保险费和护理保险费的，自享受职工医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇 。

六、护理服务形式及内容
1、护理服务形式
护理服务形式包括机构护理和居家护理：机构护理，是指失能失智人员入住定点护理机构，由该机构提供的长期护理服务，简称“院护”;居家护理，是指失能人员居家生活期间，由定点护理机构根据自身服务能力确定由机构提供上门服务或近亲属等人员提供的长期护理服务 ， 简称“家护” 。参保人员可根据其失能状况和护理需求，自愿选择服务形式 。
2、护理服务内容
护理服务内容分为医疗护理服务和日常生活照料服务 。医疗护理服务主要包括医师服务、基础生命体征监测、病情观察、血糖血压监测、协助用药及指导、翻身/压疮预防指导、管路护理等与医疗护理密切相关的护理服务 。日常生活照料服务主要包括擦浴、头面部清洁、洗发、整理床单元、协助更衣、饮食照料、排泄照料等与日常生活照料相关的护理服务 。医疗护理服务费和照护服务费符合我市长期护理保险服务项目的，按规定予以支付;超出支付范围、规定服务时间、项目支付标准和限额标准的，由个人自负 。

七、待遇申办条件
1、重度失能人员 。
参保人因年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理 ， 经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，病情基本稳定的参保人员(享受工伤保险支付生活护理费待遇或享受残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定的护理项目和费用待遇或第三方机构已支付护理待遇的除外)，按照国家评审标准《长期护理失能等级评估标准(试行)》(国保办发[2021]37号)，达到长期护理失能等级3级、4级、5级(分别对应重度失能一级、二级、三级)的失能人员 。
2、重度失智人员 。
参保人员因各种原因(精神障碍除外)导致重度失智，生活不能自理，基本情况稳定，需要长期护理的 ， 按照《泰安市长期护理保险参保人员失智评定表》评分小于或等于9分的失智人员 。
八、待遇申请流程
1、评估申请 。
参保人申请护理保险待遇的，由本人或家属向定点护理机构提出长期护理等级评估申请 ， 填写《泰安市重度失能(失智)人员照护需求等级评估申请表》 。
2、机构初筛 。
定点护理机构收到评估申请后，应认真核对参保人身份，及时安排医护人员进行初步筛查 。对失能人员，按照《日常生活能力评定量表》进行筛查;对失智人员，须提供由二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院神经内科、心理科、精神科专业医生出具的疾病诊断资料，按照《泰安市长期护理保险参保人员失智评定表》进行筛查 。对经初筛《日常生活能力评定量表》评分小于或等于50分的失能人员、《泰安市长期护理保险参保人员失智评定表》评分小于或等于9分的失智人员,定点护理机构在收到评估申请之日起3个工作日内 ， 将评分情况和申请信息等评估资料报当地医疗保险经办机构或委托的第三方机构审核 。
3、审核及结果反馈 。
医疗保险经办机构或委托第三方机构自收到申请的5个工作日内提出审核意见，组织医疗专家或委托第三方机构进行现场审核，填写长期护理保险参保人员失能(失智)评定表 。审核通过的 ， 将评定符合享受待遇标准的参保人员评定情况予以公示，接受社会监督，公示时间为3个工作日 。经公示，对失能(失智)评定意见无异议的，出具长期护理保险参保人员失能(失智)评定结论书，即日起为核准建床的起始日期，建床后享受医疗护理保险待遇 。
4、异议复核 。
对不符合护理保险办理条件及存在不具备申报情况的 ， 定点护理机构应对参保人及代理人做好解释工作;定点护理机构或申请人对医疗保险经办机构审核意见有异议的，可在医疗保险经办机构出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请，由医疗保险经办机构予以解释或复核，逾期不再受理 。
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