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廊坊广阳区新冠疫苗紧急使用知情告知书

冠状病毒

廊坊广阳区新冠疫苗紧急使用知情告知书

新型冠状病毒疫苗紧急使用知情告知书
新冠肺炎是严重危害公众身体健康的疾?。?人群普遍易感 。本次紧急使用疫苗为新型冠状病毒灭活疫苗 。
【接种对象】《河北省新型冠状病毒疫苗紧急使用工作方案》中规定的接种对象 。
【作用与用途】可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染所致的疾病 。
【免疫程序】上臂三角肌肌内注射 。基础免疫程序为2剂次，间隔时间按疫苗说明书规定执行 。每次接种剂量为0.5ml 。

【禁忌】
(1)已知对本疫苗任何一种成分过敏者 。
(2)发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者 。
(3)严重慢性病、过敏体质者 。
请认真阅读疫苗说明书规定的禁忌、注意事项、不良反应等 。
【可能的风险】
作为新研制的疫苗，尚无大规模人群安全性评价数据 。任何疫苗的保护效果都不能达到100% 。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病 。

【获益和补偿】
接种后，将可能使您产生预防新型冠状病毒的抗体，但接种后不能保证您100%不会患新冠肺炎 。
在接种疫苗期间，如果发生不良事件或严重不良事件，将参照国家有关部门依据《疫苗管理法》有关异常反应补偿制度建立的新冠疫苗紧急使用(试用)补偿机制进行处理，由生产企业承担补偿 。

【保密约定】
您的所有个人信息和人口健康信息将被严格保密，并按照国家有关规定报送国家有关部门 。
【健康状况】
请您如实提供健康状况和接种禁忌等情况 。
【签署知情告知书】
假如您签署了这份知情告知书 。表明工作人员已向您解释了本次接种的全部相关内容，回答了您对本次接种提出的所有疑问；接种人员告知接种后进行30分钟留观，如无异常方可离开 。您本人已经仔细阅读并完全理解了这份知情告知书中的全部内容及涵义；您本人经过充分考虑，自愿决定并同意接种 。
受种者签名:
日期:年月日
【接种声明】
我承诺：我已向受种者充分介绍了本次接种的全部相关情况，并进行了充分的交流和沟通，经受种者明确同意接种 。
接种工作人员签名:
【廊坊广阳区新冠疫苗紧急使用知情告知书】日期:年月日

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