许昌工伤保险就医结算费用所需材料 工伤医疗费用结算申请表
许昌就医结算费用所需材料
1、旧伤复发、转诊转院、异地居住就医等情形须在就医前经工伤保险经办机构批准，且在结算费用时提供相应审批表：旧伤复发须提供河南省工伤职工旧伤复发就医申请表(附件12-1)、转诊转院须提供河南省工伤职工转诊转院治疗申请表(附件12-2)、异地居住就医须提供河南省工伤职工异地居住就医申请表(附件12-3)；点击即可查看并下载相关的附件材料 。
2、完整病历复印件、出院证、诊断证明、医疗费用总清单(门诊医疗费结算时需提供：门诊病历、医技检查报告、处方)；
3、医疗费用原始票据(如有电子发票，需填写电子发票承诺书，并加盖单位印章及工伤职工本人签字)；
4、单位银行账号；
【许昌工伤保险就医结算费用所需材料 工伤医疗费用结算申请表】5、属于交通事故或是城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明材料 。
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