心电那些让你”大吃一惊“的心电图异常原因( 二 )

第一次心电图显示二、三导联和房室结折返性心动过速导联的st段升高，而多导联的ST段相应降低(图3)，表明急性下ST段抬高型心肌梗死。

文章图片

图3:导联II、III和aVF的ST段抬高，多导联对应的压低，提示急性下ST段抬高心肌梗死。
立即启动冠状动脉绿色通道，准备急诊PCI。半小时后复查患者心电图，提示ST段抬高的导联出现ST段下降，心电图基本正常(图4)。考虑到患者有明确的ST段抬高，仍进行冠状动脉造影以识别冠状动脉病变，未发现明显的冠状动脉狭窄。

文章图片

图4:半小时后复查患者心电图，提示ST段抬高的导联ST段出现回落，心电图基本正常
第二天，同一个诊室又来了第二个类似的病例。患者为70岁女性。她因体检确诊为心脏杂音，患者无胸闷、胸痛等不适。完美的心电图还显示导联ⅱ、ⅲ和房室结折返性心动过速的ST段抬高，多导联的ST段压低。与前一病例相似，急性下段ST段抬高心肌梗死不能排除(图5)。10分钟后再次复查心电图，ST段基本下降，心电图基本正常(图6)。

文章图片

图5:第二位患者的心电图与第一位患者高度相似，导联II、III、and st段抬高，多导联ST段压低。

文章图片

图6:10分钟后再次复查心电图，ST段基本下降，心电图基本正常。
为什么两个无特殊危险因素的患者短期内症状不典型，但心电图却显示出如此典型的急性下ST段抬高型心肌梗死？而且两者的心电图表现高度相似，不仅下壁导联ST段升高，而且多导联对应的压低？
有了上一个病人的“教训”，这次我们没有直接给病人安排急诊PCI，而是仔细查找心电图异常的原因。
首先，检查是否有外部因素的干扰。两个病人都接触到的外部因素是心电图仪。如果心电图仪被遮挡，可以解释为相继接受心电图检查的患者出现了类似的异常心电图。与心电图机厂家工程师配合后发现心电图机左下肢导联间歇性断裂，导致心电图异常。
临床提示:
并非所有的ST段抬高都是急性心肌梗死，还包括心肌炎、心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、高钾血症、早期复极综合征、Brugada综合征、胰腺炎、心脏占位等一系列疾病。等你鉴定；机械性衰竭也是ST段心肌梗死心电图异常的一个罕见但并非罕见的原因，需要与临床病例相鉴别。
第三，无症状的“心室颤动”
一名45岁的男性患者没有心脏病史。肠梗阻后，他在卧床休息时发冷高热，心电图异常，提示“心室颤动”(图7)。请紧急咨询心内科。

文章图片

图7:误诊为“心室颤动”的心电图，显示正常的QRS波通过紊乱的波形(箭头)。
赶到现场，病人的寒颤减轻，仍处于高烧状态。心电图监测显示血压150/90 mmHg，心率102次/分。患者无头晕、发黑、心悸等不适。复查心电图显示窦性心动过速，其余未见明显异常。
仔细阅读心室颤动患者的心电图后发现，在紊乱的波形中间，总是有规律地出现尖锐的QRS波(图7中箭头所示)。所谓心室颤动，其实就是干扰，与患者发冷时肢体抖动有关。