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新形势下，加强门诊慢特病保障要做好哪些工作？

┃来源：中国医疗保险梦瑶
门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊特定病种、门诊特定病种、门诊大病、门诊规定病种、门诊统筹病种……
这些看似相差无几 ， 但细究起来又会发现些许差别的概念 ， 其实是我国不同地区对一些医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗 ， 在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或者治疗方式的定义 。本文将其统一界定为门诊慢性病和特殊疾病 ， 简称“门诊慢特病” 。
新形势下，加强门诊慢特病保障要做好哪些工作？
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为什么说做好门诊慢特病医疗保障工作十分重要？
根据《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》 ， 慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病 ， 以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病 。慢性病不仅是严重威胁我国居民健康的一类疾病 ， 也正在成为医疗资源和医保基金的主要消耗者 。而据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》 ， 虽然我国居民健康意识逐步增强、重大慢性病过早死亡率逐年下降 ， 但慢病防控工作仍面临巨大挑战 。2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5% ， 其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7% 。
造成这一现状的因素有很多：
首先 ， 受近年来生活习惯、环境变化的影响 ， 部分慢性病的发病率明显上升 。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示 ， 我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5% ， 糖尿病患病率为11.9% ， 高胆固醇血症患病率为8.2% ， 40岁及以上居民慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6% ， 与2015年发布结果相比均有所上升 。居民癌症发病率为293.9/10万 ， 仍呈上升趋势 。
其次 ， 随着我国经济社会发展和卫生健康服务水平的不断提高 ， 重大慢性病过早死亡率逐年下降 。例如2019年 ， 我国居民因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等四类重大慢性病导致的过早死亡率为16.5% ， 与2015年的18.5%相比下降了2个百分点 ， 降幅达10.8% 。我国癌症5年生存率在近十年来也已经从30.9%上升到40.5% 。
再者 ， 居民人均预期寿命不断增长 ， 慢性病患者生存期的不断延长 ， 加之人口老龄化压力进一步增加 ， 这些因素都将导致我国慢性病患者基数不断扩大 。
【新形势下，加强门诊慢特病保障要做好哪些工作？】在这种情况下 ， 一方面应强化慢性病早期筛查和早期发现 ， 推动由疾病治疗向健康管理转变 ， 从源头上降低慢性病发病率；另一方面 ， 对于已经发生的慢性病 ， 应推动建立以基层医疗机构为基础的分级诊疗制度 ， 加强医疗保障尤其是门诊保障 ， 降低慢病患者医疗费用负担的同时 ， 提高医保基金使用效率 。
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门诊慢特病医疗保障管理的四个核心问题
结合各地现有政策来看 ， 门诊慢特病医疗保障管理的四个核心问题分别是病种管理、认定管理、就医管理和结算管理四个方面 。其中 ， 病种管理和认定管理分别限定了疾病和患者的准入资格 ， 就医管理则对患者的就医购药行为进行规范 ， 结算管理规定了医保对患者和医疗机构的支付方式 。每一方面都与患者个人的医疗费用负担和统筹基金的支出风险息息相关 ， 并会显著影响政策实施效果 。
1.病种管理
病种管理即如何界定能够纳入医保门诊统筹支付范围的病种 ， 包括病种类型和具体准入标准 。目前各地尚未统一界定门诊慢特病的概念 ， 国家层面也尚未出台专门针对门诊慢特病的医保政策 ， 但绝大多数统筹地区根据本地区实际出台了具体保障范围 ， 其形式可能为在省定病种统一规范的基础上进行增补 ， 或者直接指定地方自行规范 。并且由于受到各地基本医保制度结构（如是否全面建立了门诊统筹制度）以及基金承受能力的影响 ， 各统筹地区的病种数量、准入标准都存在差异 。

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