围手术期液体管理中生理盐水用量和移植肾功能延迟恢复的关系
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背景
BACKGROUND
在肾移植手术中 ， 晶体溶液是围手术期液体管理的一线疗法 。其目的是维持血管内容量 ， 确保同种异体移植肾的充分灌注 。合成胶体和血管收缩剂的使用被认为会导致肾血管收缩 ， 可能造成急性肾损伤 。因此过去几十年生理盐水在肾移植手术中被认为是首选晶体 。生理盐水的成分中含有154mM的钠和154mM的氯化物 ， 但不含钾 ， 渗透压为285 mOsmol/kg 。而平衡晶体液的电解质含量和渗透压更接近人类的血浆 ， 如乳酸林格溶液 。根据配方的不同 ， 其钾含量在4至5 mEq/l之间 。由于晶体成分的不同 ， 当前已发表的多项随机对照试验和一项系统综述认为：肾移植患者进行液体复苏时 ， 与平衡晶体液相比 ， 生理盐水的高氯化物含量可导致高氯血症 ， 引起代谢性酸中毒 。同时 ， 代谢性酸中毒可导致钾从细胞内转移到细胞外 ， 进而造成高钾血症 。基于以上研究报道 ， 在一些医疗机构中肾移植手术已经不再使用生理盐水 。
目前 ， 围术期生理盐水的使用对肾移植手术临床结局 ， 尤其是移植肾功能的影响尚不清楚 。一项小型回顾性研究发现 ， 接受生理盐水的肾移植患者在移植后48小时内接受肾脏替代治疗的几率高于接受平衡晶体的患者 。因此本文研究者们以更大的队列和更大的调整变量集为基础 ， 以移植肾功能延迟恢复作为结局指标 ， 假设肾移植受者围手术期晶体溶液的选择会有影响移植肾功能延迟恢复的风险 。
方法
METHODS
试验设计
本研究为回顾性队列研究 ， 选取2005年至2015年单个医疗中心的肾移植患者 。进行联合移植手术的患者不符合入选条件 。根据机构移植数据库（3955份记录）、国家移植受体登记处、麻醉记录数据库（3183份记录）的关联记录 ， 共取得2951份记录 。排除联合移植（n=46）和儿童患者（n=166）后 ， 最终队列包括2739份记录 。在这些患者中 ， 2515例在围手术期有晶体使用记录的患者纳入数据分析(图1) 。
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▲ 图 1
液体管理
平衡晶体的选择完全由麻醉医生决定 。自2009年起 ， 可在部门内部网上查阅肾脏移植术中液体管理的建议 ， 建议晶体用量40 ml/kg ， 但不推荐特定类型 。常规使用的血流动力学终点为无创平均动脉血压在基线值的20%以内 。不鼓励使用合成胶体 。如果需要 ， 可以使用5%的白蛋白 。如果需要血管收缩药物 ， 首选的血管升压药是多巴胺 。自2009年以来 ， 不建议常规放置中心静脉导管或动脉导管 。麻醉医生可根据患者的共病情况决定围术期液体管理策略 。
自变量
主要的暴露因素是围手术期生理盐水用量 。围手术期是指从麻醉开始到患者离开PACU 。从麻醉记录单中提取晶体的体积和类型 。根据算法从麻醉数据库中提取围手术期每种类型晶体的使用总况 ， 并手动查看101份 ， 以验证提取过程 。研究者预计部分患者使用了不同的晶体溶液 ， 因此将生理盐水占晶体总量的百分比定义为主要暴露因素 。这是一个基于以下基本原理的先验定义：围手术期使用的生理盐水百分比完全依据于麻醉医生的选择 。相比之下 ， 晶体的总量通常由围手术期条件和患者特征（如体重）决定 。
在获取数据后 ， 由于无法确认生理盐水百分比与移植肾功能延迟恢复的对数几率之间存在线性关联 。因此 ， 研究者将变量分为低占比生理盐水组（30%或更低）、中等占比生理盐水组（大于30%但小于80%）和高占比生理盐水组（80%或更高） 。根据生理盐水百分比变量的双峰分布和临床因素选择临界值：小于30%的组别大致代表所有接受小于1 L生理盐水的患者 。
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