破伤风潜伏期一般多久，正确认识破伤风

我是基层外科医生，临近夏天。记得去年夏天我接诊过一个病人，因为伤口很深，还在化脓，被指甲压了大概第五天就来看病了。经会诊，患者就诊于当地村医，患者未接种破伤风抗毒素或未在上级医院注射，伤口采用伤口扩大治疗。原因是破伤风会因为夏天的高温而死亡。这是无稽之谈。幸运的是，后面的病人没有患破伤风。

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让我们对破伤风有一个正确的认识。
【破伤风潜伏期一般多久，正确认识破伤风】破伤风梭状芽孢杆菌是一种特异性感染，通过皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境中生长繁殖，产生毒素，引起肌肉痉挛。破伤风毒素主要攻击神经系统中的运动神经元，因此本病的临床特点为紧咬、阵发性痉挛和强直性痉挛。主要受累的肌群包括咬肌、背脊肌、腹肌、四肢肌等。破伤风的潜伏期通常为7-8天，可短至24小时，也可长达数月或数年。潜伏期越短，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病。偶尔，患者在清除体内多年的异物后会出现破伤风症状。人普遍易感，各种类型和大小的伤口都可能被含有破伤风梭状芽孢杆菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会患病。在有许多户外活动的温暖季节，受伤的病人更为常见。病后没有持久的免疫力，所以会再次感染。

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破伤风是一种与外伤相关的特殊感染。各种类型和大小的伤口都可能被污染，尤其是开放性骨折、含有铁锈的伤口、小而深的刺伤、盲管伤和火器伤，这些伤口更容易受到破伤风梭菌的污染。孩子们经常被手和脚刺伤。如果伤口用土、香灰、木灰等局部方法覆盖，更容易引发疾病。
除了各种创伤，还可能发生在不同阈值下分娩的产妇和新生儿，以及不规则人工流产后。中耳炎、压疮、拔牙和宫内节育器都可能引起这种疾病。由于用不干净的注射器静脉注射毒品而患破伤风的吸毒者人数也在增加。
致病细菌破伤风梭状芽孢杆菌是绝对厌氧菌和革兰氏阳性菌。家畜和人类的粪便中可以含有细菌，这些细菌从体内排出后以孢子的形式分布在自然界中，特别是在土壤中，它们在土壤中生活了几年。这种细菌对环境有很强的抵抗力，可以煮15 ~ 90分钟。破伤风梭菌产生剧毒外毒素，即神经毒素。毒素产生后，不引起局部炎症，而是向周围扩散，侵入肌肉组织，沿与神经冲动相反的方向向上传递，最后进入脊髓前角或脑干的运动核。
创伤伤口的污染率虽然很高，在战场上达到25% ~ 80%，但破伤风的发病率仅占污染者的1% ~ 2%，提示破伤风的发病一定有其他因素，主要因素是缺氧环境。破伤风梭菌可污染深部组织(如盲管外伤、深度刺伤等。)在创伤期间。如果外部伤口小，伤口内有坏死组织和血凝块，填塞过紧，缺血等。将形成适合细菌生长和繁殖的缺氧环境。如果同时有需氧菌感染，后者会消耗伤口中的残余氧气，使疾病更容易发生。
临床表现
从破伤风梭菌感染到破伤风发作有一个潜伏期。破伤风的潜伏期与伤口部位、感染情况和机体免疫状态有关，一般为7-8天，可短至24小时，也可长达数月或数年。潜伏期越短，预后越差。约90%的患者在伤后2周内发病，新生儿破伤风潜伏期为脐带剪断后5 ~ 7天。偶尔，患者在清除体内存留多年的异物后会出现破伤风症状。
1.前躯体症状
那些缓慢发作的人可能会有全身不适、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉紧绷等症状
主要表现为运动神经系统去抑制，包括肌强直和肌肉痉挛。通常，首先受影响的肌肉是咀嚼肌，其次是面部表情肌、颈部、背部、腹部和四肢肌肉，最后是膈肌。肌强直的症状包括张口和咬紧牙齿困难，腹部肌肉像盘子一样僵硬，脖子僵硬和头向后仰。当背部和腹部肌肉同时收缩时，由于背部肌肉强壮，躯干扭曲成弓形，导致“角弓后翻”或“侧弓后翻” 。阵发性肌肉痉挛发生在肌强直的基础上，肌强直在痉挛过程中持续存在。对应的体征是皱眉、嘎嘎叫、咧嘴“苦笑”(面肌痉挛)；咽喉阻塞、吞咽困难、呛咳(咽肌痉挛)；通气困难、发绀、呼吸骤停(呼吸肌、膈肌痉挛)；尿潴留(膀胱括约肌痉挛) 。强烈的肌肉痉挛会导致肌肉断裂，甚至骨折。大多数患者死于窒息、心力衰竭或肺部并发症。
上述发作可由轻度刺激诱发，如光、声、接触、饮水等。或者它们可以是自发的。轻度病例每天肌肉痉挛不超过3次；重症患者发作频繁，可每隔几分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次攻击的持续时间从几秒到几分钟不等。
病程一般为3 ~ 4周。如果患者积极治疗，无特殊并发症，可逐渐减轻发作程度，平均缓解期1周左右。但肌肉紧张和反射亢进可以持续一段时间；一些精神症状，如幻觉、言语障碍、行动障碍等。也可能出现在恢复期，但大部分可以自行恢复。
3.自主神经症状
由毒素影响交感神经所致，表现为血压明显波动、心率增快伴心律失常、外周血管收缩、出汗等。
4.特殊类型
(1)局限性破伤风的特征是创伤部位或面部咬肌僵硬和痉挛。
(2)头面部破伤风致头部外伤致面、动眼神经、舌下神经麻痹的患者为瘫痪，非瘫痪者有紧咬牙关、面肌、咽肌痉挛。
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一般来说，破伤风患者的实验室检查没有特异性。当肺部出现继发感染时，白细胞计数可明显升高，痰培养可找到相应结果。
的病原菌，伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌，约30%患者的伤口分泌物经厌氧培养可分离出破伤风梭菌，由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。
诊断
破伤风症状比较典型，其诊断主要依据临床表现和有无外伤史。重点在于早期诊断，因此凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。伤口分泌物培养阴性亦不能排除本病。对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01U/ml者可排除破伤风。需注意与其他引起肌痉挛的疾病如各种化脓性脑膜炎、脑炎，手足搐搦症相鉴别。
并发症
吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞；各种继发性感染；心力衰竭；胃肠道出血；脊椎压缩骨折等。
治疗
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。治疗措施主要有：
1.伤口处理
伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。
2.抗毒素的应用
目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。但由于抗毒素有高达5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。
3.控制痉挛
患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少痉挛发作。剧情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：地西泮（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与地西泮交替使用，但低血容量时忌用；苯巴比妥（镇静作用）每8～12小时肌注一次；10%水化氯醛（适合于痉挛严重者）口服或保留灌肠。痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。
4.注意防治并发症
主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染，因此对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开，以便改善通气；应及时清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，预防坠积性肺炎；气管切开患者应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。采用留置导尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹胀。
5.营养支持
由于患者不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。
6.抗生素治疗
抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。
预后
破伤风患者死亡率较高，平均病死率为20%～30%，重症患者高达70%，新生儿及老年人的病死率尤其高。影响预后的不利因素有：起病急；潜伏期短；在开放性骨折、深刺伤、严重烧伤、坏疽、流产等基础上发生者。主要致死原因为窒息、肺不张、心力衰竭、肺栓塞等。
预防
目前对破伤风的认识是防重于治。破伤风是可以预防的，措施包括注射破伤风类毒素主动免疫，正确处理伤口，以及在伤后采用被动免疫预防发病。预防措施主要有：
1.主动免疫
注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，间隔4～8周再注射0.5ml，第2针后6～12个月再注射0.5ml，此三次注射称为基础注射，可获得较为稳定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射，可保持足够的免疫力。免疫力在首次注射后10日内产生，30日后能达到有效保护的抗体浓度。有基础免疫力的伤员，伤后不需注射破伤风抗毒素，只要皮下注射类毒素0.5ml即可获得足够免疫力。
2.被动免疫
该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。破伤风抗毒血清（TAT）是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致敏。常用剂量是1500U肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。注射前应做过敏试验。TAT皮内试验过敏者，可采用脱敏法注射。