胃穿孔是怎么引起的，罕见病因导致的胃穿孔
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病例资料
女，35岁 。主要原因是突发全身性腹痛，连续2天4次无胆汁呕吐 。患者无吸烟史及其他并发症，无消化性溃疡(PUD)或非甾体抗炎药(NSAID)史，无导致免疫功能下降的相关因素 。
入院时患者脱水，体温37.2，脉搏108次/分，血压98/76 mmHg，呼吸22次/分，急诊室空气氧饱和度99% 。腹部检查显示腹胀，整个腹部弥漫性压痛和肌肉紧张，肠鸣音消失 。其他体检未见明显异常 。
初步实验室检查结果：白细胞计数17500/L，血红蛋白(Hb)10.8 g/dL，总蛋白4.1g/dL，白蛋白2.2 g/dL，其余均在正常范围 。患者HIV检测阴性，血气分析提示代偿性代谢性酸中毒 。胸部x光检查显示右膈下有游离气体 。
你会怎么诊断？
疾病诊断
结合患者的病史、临床表现和影像学检查，初步诊断为内脏穿孔合并腹膜炎.
随后，患者接受了剖腹手术 。术中发现胃、小肠和大网膜出现2L胆汁性腹腔渗出物伴脓，胃前壁有21cm2穿孔 。带蒂大网膜修补胃穿孔及生理盐水腹腔灌洗 。患者开始使用抗生素头孢曲松1g和甲硝唑500mg，分别注射12h和8h，疗程5天 。
胃穿孔边缘活检显示胃窦粘膜碎片及周围纤维胶原组织坏死，伴有急慢性炎症浸润，纤维胶原组织及坏死区可见少量细小真菌菌丝，部分有隔 。Pasgms染色显示它是一种真菌生物 。上述发现与毛霉菌病引起的穿孔一致 。无菌生长的腹膜液培养 。患者治疗方案中增加了抗真菌药氟康唑 。
患者恢复良好，术后第6天出院 。医生的出院医嘱是氟康唑100mg，每日1次，连续7天，辅以质子泵抑制剂治疗6周 。随访患者无异常，术后6周十二指肠镜检查显示溃疡完全愈合 。
分析讨论
对急性腹痛、发热、肠鸣音消失的患者，当影像学检查现腹腔游离气体影时，即可确立消化道穿孔的诊断.穿孔性腹膜炎是常见的外科急症，患者可表现为弥漫性腹膜炎伴不同程度的脓毒症 。胃肠道原发性真菌感染并不常见，但它与85%的死亡率相关 。真菌性胃肠道感染最常见的部位是胃，其次是结肠和回肠，但胃穿孔相对少见 。毛霉病是一种罕见但致命的机会性感染，主要见于糖尿病、白血病、淋巴瘤、HIV感染患者或接受过全身免疫抑制治疗的移植后患者，在免疫功能正常的人群中少见 。
胃肠道毛霉菌病的临床表现主要以感染部位为基础，常见腹痛、恶心、呕吐等非特异性症状 。由于胃肠道毛霉菌病死亡率较高，在免疫功能低下的患者中应提高警惕，以便快速诊断并及时开始抗真菌治疗 。毛霉病在免疫功能正常的人群中很少见，胃毛霉菌病更是少见 。显微镜检查、组织培养和有无PCR的病理检查均可作为诊断依据 。
真菌性胃穿孔在免疫功能正常的个体中非常罕见，早期诊断和治疗可显著降低死亡率 。对于无任何PUD或NSAID病史的胃穿孔患者，应考虑真菌性胃穿孔的可能性，确认后开始抗真菌治疗 。对于胃肠道穿孔患者，可根据患者可疑的免疫功能考虑腹腔内液体真菌培养，但不需要常规真菌培养 。如果是真菌性肠炎，建议需要进一步评估，找到免疫抑制的原因，如隐匿性恶性肿瘤或感染 。
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参考源：
【胃穿孔是怎么引起的，罕见病因导致的胃穿孔】1.RaiA，GajulaB，KumarN，等(2021年2月05日)胃穿孔继发
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