中药注射剂规范应用迫在眉睫
•沈阳市医保局中药注射剂审核模块系统建立之后，沈阳将每年至少节约医保基金上亿元，若模块以知识产权形式转让并省内乃至国内推广，节约基金将以百亿计算 。 •中药注射剂的标准化应用数据库为基本医保中药注射剂的规范化应用提供了一种思路，同时借助当前的智能化电子病志审核系统平台，中药注射剂标准化数据库也会日益完善 。 医疗质量直接决定了医保基金的使用率 。当前，我国的基本医保患者住院治疗模式仍以内科治疗为主，纵然是外科手术或者微创治疗后期，仍以用药治疗为重要手段 。 因此，用药科学成了疾病治疗的重要因素 。基本医保基金的合理使用便主要体现在临床用药的科学性和规范性 。 国家卫生计生委制定的《抗菌药物临床应用指导原则》为部分抗微生物药品的合理应用提供了依据，除此之外，相关类别的临床用药仍在规范当中，甚至有些用药仍未完全规范，临床实际应用中发现，中药注射剂的应用存在一定不规范行为，尤其是西医院和基层医疗卫生机构，中药注射剂的无指征超范围用药，叠加用药更是普遍，也带来了基本医保基金使用的浪费甚至流失 。 包括沈阳市社会医疗保险管理局在内的国内多个经办机构应用了医疗保险电子病志智能化审核系统，在这个平台应用中，用药与医嘱监控，疾病诊断与用药关联监控等多维度的信息化监管成了主要筛选因素 。 中药注射剂规范应用迫在眉睫 中药注射剂是从传统中药发展而来的现代制剂，与传统中医理论统一，同样讲究辨证施治整体观念，在临床应用中也要讲究辨证施治，一些西医医院或西学中临床医师对于中医基础理论学习不足，不辨实证虚证，全凭患者表面症状或者临床经验使用中药注射剂，导致中药注射剂滥用情况发生，甚至产生一些不良反应、贻误或者加重患者病情 。 不仅如此，在中药注射剂与其他药品联用上同样需要注意，中药注射剂成分复杂，如果与其他药品同时使用，容易产生化学变化，如有效成分减少、稳定性降低甚至产生有害物质，给机体可能带来影响 。 当前，对于中药注射剂这一我国特有的剂型，缺乏国际经验，在使用规范上亟待规范 。 仅以沈阳市为例，沈阳市社会医疗保险管理局统计2013年全市定点医院高费用前20名重点药品使用情况中，涉及中药注射剂8个品种；总费用排名前三位的用药中，中药注射剂占第一、二名；前20位重点品种中，中药注射剂总花费4.696亿元，占总费用的49% 。更令人费解的是，在全市三甲大型综合西医院中，用药人均费用前三位中药注射剂都有一席之地 。中药注射剂的规范应用已迫在眉睫 。 近年来有关于中药注射剂合理应用的相关研究，多为针对其安全性、药理作用及不良反应等方面，而对于中药注射剂合理应用方面文献较少 。我们在保证药品安全使用的同时，应重点考虑中药注射剂合理应用的控制方法和如何最大限度地提升其效能，即合理性和经济性两个方面 。截至目前，仍没有提出应用规范或指南 。 目前医疗保险经办机构对临床中药注射剂监管较为困难，主要利用人工审核 。 在中药注射剂使用方面，主要存在以下问题：一是许多临床医生是西医院校毕业或仅接受过简单的“西学中”培训，对于中医基础理论学习不足、了解不深，或对于中医证型辨证分型不甚明确，造成不合理使用；二是临床医生对于中药注射剂说明中的适应症和功能主治外延不了解，缺乏明确统一的管理，造成临床医师只能依靠经验用药无章可依的现状；三是上级监管部门对于中药注射剂的使用监管存在一定滞后性，临床医生可能得知使用不当但却不能得到明确指导 。 基本医保的中药注射剂亟待标准化 当前，国内尚没有中药注射剂的规范应用指南或统一的应用标准及监管标准 。 因此，通过中药注射剂规范化应用数据库的建立和不断完善，最大限度规范中药注射剂的适应症和功能主治，并将对临床医师中药注射剂应用进行信息化监管，使临床医师在使用前或使用中马上从系统数据库得到反馈，通过规范医疗行为规范中药注射剂应用，从而降低医保基金的浪费 。 沈阳市医保局已将系统审核模块基础性工作就绪，按照当前人工审核违规病志计算，约1/3病志中药注射剂存在不合理应用，每年涉及医保基金约近亿元 。课题开展中药注射剂审核模块系统建立之后，沈阳将每年至少节约医保基金上亿元，若模块以知识产权形式转让并省内乃至国内推广，节约基金将以百亿计算 。 同时，信息化审核也将在减少人工成本上做出巨大贡献 。当前人工审核病例所需成本及劳动量繁重，系统智能审核后，这部分人工成本必然降低 。中药注射剂系统审核模块应用前景广阔 。 中药注射剂标准化须借力“互联网+” 沈阳市社会医疗保险管理局2014年全面实施医疗行为监察的智能化审核，通过人工写入检查数据，计算机数据库的关联和审核，以全市各家定点医疗机构上传的电子病志首页为切入点，初筛出疑似违规病例进行智能化审核，不但减少了人力资源，而且对全市的医保基金全面监管起到了重要作用 。2014年末，我们按照中药注射剂规范化管理的模式，制定了《基本医保中药注射剂适应症关键词规范化数据库》并将其写入智能化审核系统 。目前经过市内专家论证，已经着手实施，并已在试点医院去的初步效果 。 当前中药注射剂标准化数据库同样存在一定的问题 。主要集中在注射剂的法定说明书的规范化主治范围上 。另外，中药注射剂的说明书有些不规范，将中医术语中的诸如清热解毒，润肠通便治则与西医一些病名混乱对应，导致提取主治病种关键词的需要专家介入并论证，给建库工作带来麻烦 。 中药注射剂的标准化应用数据库为基本医保中药注射剂的规范化应用提供了一种思路，同时借助当前的智能化电子病志审核系统平台，中药注射剂标准化数据库也会日益完善，初级库的建立只是信息化监管了部分临床用药问题，主要按照病种进行限制应用 。 针对中医的辨证分型原则，初级中药注射剂数据库尚不能完全进行有效的规范 。需要组织专家按照中医临床诊疗术语对法定说明书进行进一步分解归纳提取，有待于课题的进一步组织实施 。 综上所述，中药好注射剂标准化应用数据库的建立为经办机构、定点医疗机构中药注射剂合理信息化监管创新途径 。在试行过程中，通过医保管理机构、临床医生、项目研究专家组三方不断探索，共同完善，使之日臻完美 。通过研究的不断深入，必将为国家医改逐渐深入提供助力 。(韩春丽 王波)
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