围术期营养与代谢系列：术后早期肠外营养是否影响炎症反应强度
作者：古麻今醉
【围术期营养与代谢系列：术后早期肠外营养是否影响炎症反应强度】术后早期经口饮食是手术患者首选的营养方式 ， 然而在临床实践中 ， 某些患者手术后无法立即接受口服饮食 ， 如高龄、营养不良或接受复杂手术的病人 ， 单靠口服和肠内摄入不能满足能量和营养需求(
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目的：比较大手术后早期肠外单纯补充葡萄糖与补充全肠外营养对术后炎症反应的影响 。另外 ， 通过血清及尿液中新喋呤、色氨酸、犬尿氨酸水平及其与肌酐的比值以及血清降钙素原水平比较开腹手术与腹腔镜手术后炎症反应的强度 。
方法：该研究为一项单中心、前瞻性、单盲随机对照临床试验 。
纳入标准：结肠癌患者（分期T 1-3, N 0-2, M 0）；年龄18-90岁；ASA II-IV级；患者同意参加临床试验 。
排除标准：BMI > 50kg/m2（无患者存在营养不良）；接受胰岛素治疗的糖尿病；代谢综合征；肾功能或肺功能衰竭；接受糖皮质激素治疗；休克；各种严重慢性炎症性疾病 。
分组：符合纳入标准者分为两组：A组 ， 术后输注 10%葡萄糖、电解质和胰岛素；B组 ， 术后输注全肠外营养液（SmofKabiven peripheral ? FreseniusKabi） 。将最终进入分析的患者根据手术方式不同分为C组（开腹手术）及D组（腹腔镜/机器人辅助手术） 。
手术及营养方案： 患者均在全麻下行开腹或腹腔镜/机器人辅助的结肠癌切除术 ， 并进行一期吻合 。手术方式由外科医生根据腹腔内情况决定（既往腹腔内手术史、腹腔炎症病史或由于解剖或技术上的问题由腹腔镜改为开腹手术） 。平均手术时间为155±30 min 。术后A组给予静脉输注10%葡萄糖溶液1000ml、电解质（7.45%KCL 20ml ， 20%MgSO4 10ml ， 8.7%磷酸钠 20ml）以及胰岛素20IU（Hoechst Marion Roussel ， 德国）；B组患者接受全肠外营养 ， 包括SmofKabiven peripheral肠外营养制剂1920ml（FreseniusKabi ， 德国）、电解质（成分同A组）以及胰岛素20IU 。两组均在手术结束患者转入重症监护病房后开始输注 。A组以60ml/h ， B组以80ml/h进行输注并均维持48h 。从术后第一天开始两组同时逐步恢复口服营养 ， 包括茶、肉汤、酸奶、土豆泥等 。
观察指标：收集患者手术结束即刻及术后第1、2、4天晨6:00的血样及尿样（均5ml） 。采用HPLC-FLD/UV及UHPLC-MS/MS或免疫检测试剂盒（PCT检测）测定血/尿样本中犬尿氨酸、色氨酸、新蝶呤和降钙素原浓度 。术后炎症反应强度由尿液中新蝶呤/肌酐（nmol/mmol）、犬尿氨酸/肌酐(μmol/mmol)、色氨酸/肌酐（μmol/mmol）比值 ， 血液中犬尿氨酸（μmol/L）、降钙素原（ng/L）水平及犬尿氨酸/色氨酸（μmol/mmol）比值反映 。
结果：共纳入45例患者 ， A组（n=22）和B组（n=23） 。共有6例患者（每组3例）因出现严重出血、手术所致并发症、手术时间延长、术后早期腹膜炎等围术期并发症被排除 。两组患者的人口学数据见表1 。
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A、B亚组的基本人口学属性在年龄（p=0.810）、BMI（p=0.361)、ASA（p=0.754）等方面差异无统计学意义 。将进入分析的患者再根据手术方式不同分为C组（接受开腹手术 ， n=19）及D组（接受腹腔镜/机器人辅助手术 ， n=20） 。这四组的BMI（p= 0.112）和年龄（p=0.077）差异无统计学意义 ， ASA（p=0.038）差异有统计学意义 。
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