围术期营养与代谢系列：术后早期肠外营养是否影响炎症反应强度( 二 )
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A、B两组术后炎症反应强度的差异并无统计学意义（Table2） 。
C组患者术后第1、2、4天的血清PCT浓度变化显著高于D组（p=0.004、0.006和0.001) 。（Fig1）
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C组及D组的术后炎症反应强度（由血液或尿液中犬尿氨酸、色氨酸、新蝶呤 ， 以及与肌酐的比值评估）并未发现有显著差异 。（见表3）
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结论：术后早期肠外营养种类（仅糖类或全合一营养）对术后全身炎症反应的强度没有实质性影响 。未发现研究中所选择的术后炎症反应标志物（血清/尿液中新蝶呤、犬尿氨酸和色氨酸的浓度及比值）较血清降钙素原敏感 。
点评：手术创伤可使机体释放应激性激素及炎症介质 ， 从而促进糖原、脂肪和蛋白质分解代谢 ， 其分解产物进一步参与到愈合和免疫应答的任务中 。对于术后难以经口或肠内摄入满足营养需求的患者 ， 肠外营养是术后营养治疗中不可或缺的存在 。过去很长一段时间的临床研究主要聚焦于ERAS路径在腹部外科手术的疼痛控制、感染并发症和其他术后并发症的作用 ， 进一步的试验集中在：术前应用肠内营养对癌症患者免疫功能的影响；肠内补充谷氨酰胺、纤维和低聚糖可降低食管癌术后炎症反应强度；食管癌术后早期肠内和晚期口服营养的比较 。一项系统综述分析了8项临床研究后 ， 发现腹腔镜手术较开放手术对炎症反应的影响较轻 。与上述研究相比 ， 该研究集中在ERAS术后管理的一个具体方面——单纯葡萄糖与全肠外营养在术后前4天对炎症反应的影响 。结果显示 ， 根据选定的炎症标志物的血清和尿液浓度 ， 两者的影响是相似的 ， 另一方面 ， 将血清降钙素原浓度作为标志物 ， 腹腔镜手术较开腹手术术后炎症反应强度较轻 ， 不良反应更少 ， 与既往研究结果相似 。手术创伤引发的免疫应答具有潜在风险 ， 免疫紊乱可影响局部并发症（伤口裂开、愈合延迟）乃至长期结局（住院时间、死亡率） 。组织或细胞在受到损伤或其他情况时 ， 可释放警报素（alarmin）被Toll样受体和NLR识别诱导免疫应答的发生 ， 即损伤相关分子模式（damage-associated molecular pattern, DAMP） 。DAMP主要存在于细胞核、细胞质[高速泳动蛋白盒(high mobility group box, HMGB 1)、S100蛋白]、细胞外基质（透明质酸）和血浆中（补体C3a、C4a、C5a）或本身为外来体（热休克蛋白） 。识别影响手术创伤病理生理学的警报素因子可能在改善大手术后监测和结局预测方面发挥重要作用 。该研究的一些局限性在于：样本量较小（n=43）；糖类输注与全肠外营养组间未能保证能量总量相同；全合一肠外营养袋中所含有的色氨酸同样可能影响血清/尿液中色氨酸浓度 ， 进而影响其相关结果；研究指标若能添加CRP、PCT、TNF-α、白介素等常规炎症标志物 ， 则该研究结果可能更具有说服力 。总之 ， 该文章的研究着眼于术后早期营养类型对于炎症反映强度的影响 ， 填补了ERAS理论中此环节的部分空白 ， 同时开辟了新的术后炎症反应强度监测指标的思路 。
参考文献：
Ka?ka M, Havel E, Javorská L,Matou?ová K, Páral J, Chobola M, ?afránek P, Bezou?ka J, Kr?mová LK. Can earlypostoperative parenteral nutrition have some impact on postoperativeinflammatory response intensity? Clin Nutr ESPEN. 2021; 45: 150-154. doi:10.1016/j.clnesp.2021.07.022. Epub 2021 Aug 3. PMID: 34620311.
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