病历书写规范( 二 )


另外天门冬2斤,熟地黄1斤,我们这的中药店给加工的,你给你们当地的药店说加工成蜜丸,药店的专业人员就知道怎样加工了 。 自己不太好加工,因为两味中药发粘,药店是有设备先烘干,再加工成蜜丸的 。
这个方子我在《本草纲目》中查询了,我感觉好的地方,都给出了合理解释 。 比如,我吃药丸后皮肤感到特别滑,是因为此方主肺气,而肺主皮毛,所以我的皮肤好;还有我吃后感到特别有力气(因为糖尿病患者容易没力气),而此方能轻身益气;
这个方子中医大夫给我后,我查阅了《本草纲目》,本草纲目中也有此方,本草纲目中说:天门冬的根气味苦、平,无毒 。
主治各种由风、寒、湿引起的肢体疼痛或麻木,强骨髓,驱虫,去伏尸 。 长期服用轻身益气,延年不饥 。 保定肺气,去寒热,养肌肤,利小便,冷而能补 。 主肺气咳逆,喘息促急,肺瘘生痈吐浓 。 清热,通肾气 。 止消渴,去热中风,治湿疥 。 镇心,润五脏,补五劳七伤 。 治吐血咳嗽,化痰润燥,滋阴,清热降火 。 阳事不起者,宜经常服用 。
对应着我吃药后的感觉,皮肤特别滑,有力气,血糖在降低 。
为让患者真正拥有对自己病情和用药的知情权,江西1日起实施《江西省病历书写基本规范(试行)》 。
这本长达180页的实施规范,是由江西省卫生厅制订并颁布实施的 。 该试行条例不仅详细规范了病历书写的体例,还对以往病历中存在模糊不清的一些问题作了明确界定 。 除病历外,还首次对39种医疗告知文书内容和格式作了详细规定 。 如医生在病历书写中疾病名称将不能中外文混用;简化字、外文缩写字母要一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造;对各种有偿性或费用较高的检查、治疗、手术、输血或自费药品等,都要征得患者或亲属同意后方能施行;医生签名应书写在病历右下方,并且应签正楷全名,字迹要清晰易辨 。
《规范》中还特别加入了“处方书写要求”,其中规定麻醉药品处方应由主治医师以上的技术职称医师或麻醉医师方能使用,有麻醉品处方权的医师签名字样,除送药剂科、医务科外,还要报卫生行政部门备案;药品名称应书写化学名称,一种药不能同时使用两种文字书写;处方上药品用量一律用阿拉伯数字书写,药品用量单位用国家法定计量单位;毒、麻药品按规定须开专用处方,并要记录患者的单位或住址;精神药品使用规定处方,不得和普通药品开在同一张处方上 。
江西省卫生厅医政处处长姜国平说,规范病历的书写不仅是为了让患者能了解自己的病情和用药,也能更好地保护患者和医务人员双方的合法权益 。 《规范》将对处理医疗纠纷和医学科学研究都有较为重要的影响 。
核心提示
医生如实告知病情,老太太被“吓死” 。
保护患者的知情权,怎样做才恰当,如何做才合法?
典型案例
医生说病情,老太被“吓死”
江苏某市的王老太因身体不适被子女送往医院检查,却不想老太太获知病情后竟被“吓死”,除了留给子女众多的伤痛以外,还由此引发了一场医疗纠纷 。
2004年8月,王老太发现自己的胸前长了一个包块,在子女的安排下前往该市的某医院检查 。 经过医院诊断确诊为恶性肿瘤,医生建议王老太的家属立即进行手术,但并未将病情告诉王老太 。 王老太随后住进了该医院的胸心外科,准备择期手术 。
不久,医院准备给王老太进行手术,一位女麻醉师在手术前检查时对王老太说:“你的病情很重,需要马上做开胸手术,你要做好思想准备 。 ”孰料,从不知道自身病情的王老太听医生这么一说,吓得面如土色,突然“扑通”一声摔倒在地,不省人事 。 急救人员迅速赶到,并立即将王老太送往急救室抢救,经过约90分钟的抢救后,王老太还是因心源性心脏病突发猝死而抢救无效 。

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