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大黄的“通、补”之道

生活百科

古语就有云： “人参杀人无过，大黄救人无功” ，人们对大黄的偏见自古就有，其中的由来无外乎大 黄是一味让人泄泻的猛药，让人望药生畏！ 然其中的 喜恶与人们的本性有关，也与当时的人们普遍的认识 程度有很大关系 。当然，也有一些卓尔不群的名医，大胆提出自己的观点，比如张从正就有 “通即是补” 的经典论述，说出了其中的真谛 。
我国最早记载大黄的文献是成书于公元1-2世 纪的《神农本草经》 ，书中记载大黄： “主下淤血，血 闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈 致新，通利水谷，调中化食，安和五脏” [1]。东汉张仲 景在《伤寒杂病论》中有89处应用了大黄，占全书方 剂用药的1/4左右 。他创立了34首大黄复方，占他所创 立方剂的10.5% [2] ，其应用范围广泛，涉及到 治疗导滞、 攻积泻火、 清热、 血症、 解毒及通宣气机 等多个方面 。
大黄“通”之道
1. “通”字溯源 东汉许慎《说文》中记载： “通，达也” [3]3845-3846 ； 《易· 系辞》中记载： “往来不 穷谓之通” [4]。由此可知，“通” 在古代就多表示 “畅 通旁达” 之意 。而在中医学里，“通” 更多的是指气血 津液在人体的经络脉道中正常的运行，也常包括肠 道、 胆道等空腔系统的通畅 。
2. “通” 与人体的关系 中医对 “通” 有着深刻 的见解，认为人体气血依赖经络运行，如果经络气血 不通，就会出现各种痛 。《素问·举痛论》指出: “经 脉流行不止，环周不休 。寒气入经则稽迟，泣而不 行； 客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛” [5]。《医宗必读·心腹诸痛》记载： “近世治疗有 以诸痛属实，痛无补法者； 有以通则不痛，痛则不通 者； 有心痛随利减者，互相传授，以为不易之法” [6]。由此可见，“通” 在人体正常的代谢环节中起着重要 的作用，随之也出现了以 “通” 为主的治法，故临床 应用通腑泻实、 攻逐邪实以畅其塞，从而达到 “通则 不痛” 的目的 。
3. 大黄的通下作用 大黄，历来被医家认为是 通下的要药，《神农本草经》最早记载大黄有荡涤 肠胃、 推陈致新、通利水谷的功效； 《本草正义》 也指出大黄“无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之 功” [7]158 ，由此可见一斑 。现代研究表明，不同的大黄制剂具有不同的药 理作用，其可概括为 “生泻熟缓、 生熟异治” [8] ，生大 黄有较强的泻下作用，久煎后其泻下成分会被破坏 。大黄致泻作用的有效成分是蒽醌类衍生物和番泻叶 苷，主要通过增强大肠蠕动并使水分滞留在肠腔而 促进排便 [9]。胃肠道是大黄作用的主要靶器官，大黄 经吸收后，结合状态的蒽醌类大部分未经吸收直接 到达大肠，在肠内细菌的作用下，还原成蒽酮或蒽 酚，刺激肠黏膜，使大肠内水分增加，肠蠕动亢进而 致泻，部分蒽苷由小肠吸收，在体内还原成蒽酮，再 经大肠或胆囊，分泌入肠腔，并发挥作用 。大黄尚能 使中、 远段结肠的张力增加、 蠕动加快，并对小肠吸 收营养物质的功能无影响 [10]。大黄“补”之道
1. “补” 字溯源 《说文解字》 中记载： “补，完 衣也” [3]3093 ； 段玉裁 《说文解字注》 中解释道： “既袒 则宜补之，故次之以补，引申为凡相益之称” [11]。由此 我们知道，“补” 字本意为使破损的衣服完整，即补 住漏洞，后世引申 “添加、 补充” 之意 。比如成语 “女 娲补天” “亡羊补牢” ，其中的 “补” 是指 “补漏洞” 的意思，并非 “补虚” 之意 。由此可见，“补” 的最初 含义偏于 “补漏洞”。所以，基于此并结合现代临床 药理学来理解大黄，笔者也就有了新的体会 。
2. 传统中医对“补”的认识 《罗氏会约医 镜 ·论补》 中说： “补者，济其虚也” [12]。补药是可以对 人体阴阳气血不足起到补益效果的中药，补法是指 通过补益药物补养人体气血阴阳的不足，治疗各种虚 证的方法总称 。一般人们把 “补” 与 “虚” 相联系，中 医讲究 “无虚不补” ，认为只有当虚的时候才能运用 补法 。
3. 传统意义下大黄的 “补” 之道 大黄既然有 “通” 的功效，为何又有 “补” 的效果呢？ 虽从传统意 义上讲，大黄不具备 “补” 的直接功效，但历代医家 中不乏有从 “通” 所达到的效果来论述其 “补” 的作 用，谓其为 “通补” 之功 。
李士材曰: “古人用大黄治虚劳……其意甚微，谓之浊阴不降，则清阳不升； 瘀血不去，则新血不 生” [13]。清朝医家张山雷在《本经》的基础上也极为 推崇大黄，其在 《本草正义》明言： “盖肠胃之消化，血脉之周流，在以通为补……迈时西国医家，亦谓此 物是补胃妙品，其旨正同” [7]156-157 ； 甚至在吴普的 《吴 普本草》 中更记载了大黄有 “黄良、 火参” 的别称，以 此来明确大黄 “通补” 的功效 。
金元四大家之一的攻邪派创始人张从正，在 《黄 帝内经》思想影响下，提出 “血气贵流不贵滞” 的观 点，《儒门事亲·卷二》记载： “ 《内经》一书，惟以气 血通流为贵 。世俗庸工，惟以闭塞为贵 。又止知下之 为泻，又岂知 《内经》 之所谓下者，乃所谓补也 。陈菀 去而肠胃洁，瘕尽而荣卫昌 。不补之中，有真补者存 焉” [14]367。张从正在治疗肠胃方面的大积大聚，大实 大秘的疾病时，更是明言 “下药乃补药也”。当胃肠 存在痰饮、 宿食、 热毒等实邪时，无疑会影响正常的 消化、 转运、 传导功能，且可累及其它脏腑经络，惟 有运用攻下药祛除实邪积滞，才能恢复脏腑功能，从而真正起到补益的作用 。
在这种思想指导下，张从正将大黄的 “通补” 之 效发挥到极致！ 《儒门事亲·卷一》记载： “阴虚，则 补以大黄、 硝石” [14]324 ，《儒门事亲· 补论》记载： “大 抵有余者损之，不足者补之，是则补之义也 。阳有余 而阴不足，则当损阳而补阴； 阴有余而阳不足，则当 损阴而补阳 。热则芒硝、 大黄，损阳而补阴也……岂 可以热药而云补哉? 而寒药亦有补也” [14]417。这些观 点不仅反映张从正 “攻邪即是补虚” 的辨证思想，而 且其对大黄 “补阴” “损阳” 的评价，也很好的从另 一个角度阐释了大黄 “通” 与 “补” 之间的关系 。4. 大黄 “补” 道新解 研究显示，全身性毛细 血管渗漏综合征是重症急性胰腺炎早期主要的病理改变之一 。在SAP 大鼠模型早期，胰腺、 肠壁组织的毛细血管通透性 显著升高，病理检测也显示胰腺及肠壁间质水肿，有 大量腹水形成 。以大黄为君药的大承气汤可以通过 调控水通道蛋白基因的表达而降低胰腺毛细血管的 通透性、 减轻胰腺病理损伤 [15] ； 另外，以大黄为主药 的大柴胡汤，也可有效减轻SAP模型大鼠的胰腺、 肠 壁组织毛细血管渗漏 [16]。现在实验也表明，大黄中的 主要成分大黄素，可以通过提高HSP70的表达保护肠黏膜上皮之间的紧密连接，从而起到保护肠黏膜 屏障的作用 [17]。在临床方面，SAP患者在经大黄治疗 后，血管内皮细胞在电镜下可观察到其紧密连接处 恢复正常 [18]。另外，陈德昌等 [19] 证明大黄对危重症患 者胃肠黏膜有很好的保护作用，能促进胃肠蠕动和 胃肠营养的恢复，并且能保护低血容量性休克大鼠 胃肠黏膜上皮细胞间紧密联结 。
基于以上临床或实验研究，若从 “补” 的本意 角度出发，我们可以认为大黄或者以大黄为主 药的复方可以将处于 “渗漏” 状态下的毛细血管、 细 胞 “补”好，以减少其渗漏，这种 “补”虽与传统意义下的 “补” 相去较远，但毕竟 让我们可以从宏观之外的微观角度来认识大黄 。另外，大黄经炒炭后所含主要的致泻成分会明 显下降，其功效偏凉血止血，主要用于火热亢盛、 迫 血妄行所致的吐血、 衄血等证 。古人之所以将此种 功效论为 “止血” ，是因为 “止” 有停止向前运动的意 思，主要是从流动的血液角度得出的判断 。动物实 验证实，口服或外用大黄都可缩短动物的出血及凝 血时间，降低毛细血管通透性，改善血管脆性，能使 纤维蛋白原增加，血管的收缩活动增强； 促进血液 凝固，而对正常人的凝血功能无明显影响 [20]。由此可 见，如果同样换个角度，从 “补” 的本意出发，把 “出 血” 看作为血液从血管中漏出来的话，我们可以认为 大黄有将血管漏洞 “补” 住的特点，这会启发我们从 另一个角度来思考出血症状 。
小结
大黄在中药中有着悠久的应用历史，经过历代 医家发挥及现代医学研究，其更多的功效也日渐为 人们所识 。有实验研究认识到了大黄有 “修复” 毛细 血管等作用，其 “修复” 作用与 “补” 的本意接近，为 全面认识大黄提供了更多层面的思考 。另外，在临床 应用中，不可因大黄有 “通补” 之功，代替 “补益” 之 药，过用 “以通为补” 造成真虚，如果要真正达到 “通 补” 的目的，还应把握时机，若使用不当，就无法发 挥 “通补” 的功效 。总之，我们应从整体的角度来认识大黄，不能单 纯地认为大黄是一个有 “通” 无 “补” 的烈药，对于 大黄的偏性，莫枚士在《研经言 ·用药论二》中说的 最好，“凡药能逐邪者，皆能伤正； 能补虚者，皆能留 邪……于此知无药之不偏矣……何必朋参芪而仇硝 黄哉” [21]。
来源：中华中医药杂志 作者：孙文杰 陈亚峰 李红昌 奉典旭

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