消化道溃疡 消化性溃疡的前世、今生和来世 | 临床总结( 二 )
第三个飞跃——溃疡愈合质量是关键
虽然目前消化性溃疡的治愈率很高，但复发问题并没有完全解决。即使PPI联合Hp根除，一年复发率仍达27%。因此，塔尔纳斯基教授提出了溃疡知识的第三次飞跃，即提高溃疡愈合质量，其核心是溃疡愈合不仅需要普遍愈合，还需要恢复其正常的组织结构和功能。
之所以提出这个概念，是因为研究人员发现，常规治疗后，虽然在内镜下溃疡愈合，但往往出现明显的组织学和超微结构异常，表现为黏膜变薄，大量无功能结缔组织被填充，腺体减少，胃腺扩张排列紊乱，黏膜防御攻击因子低，溃疡易复发。普通内窥镜无法区分愈合质量的好坏。色素内镜、超声内镜和组织病理学检查可以评价溃疡的愈合质量。
PPI是治疗消化性溃疡最常用的药物，在缓解疼痛和愈合溃疡方面发挥了巨大作用。许多研究表明，酸抑制剂与胃粘膜保护剂联合使用可以显著提高溃疡愈合的质量。
这个充满生机的翅膀:一个日益成熟的诊断和治疗系统
1.消化性溃疡的诊断公式:“三性”+胃镜检查+Hp试验
消化性溃疡的症状因其非特异性而预测价值有限。经典症状是慢性周期性节律性上腹痛和不适，可通过抗酸剂缓解。十二指肠溃疡患者主要是饿或者夜间腹痛。胃溃疡患者主要患餐后腹痛。未经治疗的消化性溃疡患者通常有自愈和复发，而致病因素(如幽门螺杆菌感染或使用非甾体抗炎药)仍然存在。老年消化性溃疡患者往往无症状或症状较轻。
胃镜检查是诊断消化性溃疡的金标准。快速尿素酶试验除了可以消除恶性疾病外，还可以检测幽门螺杆菌感染，对于后续的治疗规划非常重要。
【消化道溃疡 消化性溃疡的前世、今生和来世 | 临床总结】2.消化性溃疡的四种常见并发症:出血、穿孔、幽门梗阻和癌变
消化道出血，表现为呕血或黑便，已成为大多数消化性溃疡住院患者的第一主诉，几乎有一半无先兆症状。
3.成熟的治疗体系:PPI制剂抑酸治疗+根除Hp
(1)抑酸治疗是缓解症状、治愈消化性溃疡最重要的措施。PPI准备是首选。
消化性溃疡一般用标准剂量PPI治疗，每天1次，早餐前0.5h。十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周为一疗程。通常胃镜下溃疡愈合率> 90%。对于高危因素和巨大溃疡的患者，建议适当延长疗程。
(2)根除幽门螺杆菌是溃疡愈合和预防复发的有效预防措施
预防溃疡复发是降低发病率和死亡率的最重要的长期目标。越来越多的证据表明，在没有维持性抑酸治疗的情况下，仅根除幽门螺杆菌感染就足以治愈相关消化性溃疡，防止复发和再出血。
来世:危机——非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿司匹林相关的消化性溃疡是未来的主流
随着幽门螺杆菌管理越来越规范化，标准化、规范化的过程灭菌在临床上如火如荼地进行着。看来惠普已经根除了，我们战胜了消化性溃疡。然而事实并非如此。随着中国的快速发展，我们的疾病谱开始逐渐向发达国家靠拢，美国的今天很可能就是中国的明天。随着非甾体抗炎药和阿司匹林在心血管疾病和风湿性免疫系统疾病中的广泛应用，非甾体抗炎药和阿司匹林相关的消化性溃疡将成为未来的主流。面对危机，我们应该如何应对？
1.NSAIDs类药物如何引起消化性溃疡？
(1)局部效应:NSAIDs类药物可通过胃肠粘膜上皮细胞膜进入细胞体，电离大量氢离子，引起线粒体损伤，破坏粘膜细胞间连接的完整性，增加上皮细胞膜的通透性，激活炎症反应，促进溃疡形成；
(2)全身效应:NSAIDs抑制环氧化酶-1(COX-1)，减少前列腺素的合成，对胃粘膜有保护作用，导致胃粘膜血供减少，上皮细胞屏障功能下降，进一步损伤粘膜上皮，导致溃疡形成。
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