消化道溃疡消化性溃疡的前世、今生和来世

2.非甾体抗炎药相关性消化性溃疡的治疗
核心:个体化、分级用药是治疗的基础——胃肠道风险和心血管风险的合理平衡
胃肠道风险主要包括:老年人(≥60岁)胃肠道溃疡史、其他并发症(如糖尿病、肝硬化、缺血性心脏病、肿瘤、脑血管疾病等。)，联合使用抗血小板聚集药、抗凝药、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，慢性肾功能不全及血液透析患者，合并Hp感染等。心血管风险主要包括近期是否存在急性心血管事件或糖尿病等高危因素。《柳叶刀》杂志对上述患者的推荐如下:

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建议的核心是优先治疗原发疾病，尽可能选择高选择性的COX-2抑制剂(如塞来昔布)，必要时加用PPI制剂。对于非甾体抗炎药相关性溃疡合并幽门螺杆菌感染患者的幽门螺杆菌根除治疗仍有争议。
3.抗血小板聚集药物和抗凝剂相关消化性溃疡的治疗
阿司匹林联合氯吡格雷(一种双重抗血小板药物)已成为急性冠状动脉综合征(ACS)和药物洗脱支架(DES)术后治疗的基石。但双抗血小板药物治疗的消化道出血发生率明显高于单抗血小板药物治疗，风险增加2-3倍。当面对抗血小板聚集药物相关的消化性溃疡甚至出血时，应该如何应对？
(1)抗血小板聚集药物可以停用吗？如果非ACS患者出现活动性出血，应停止出血，直至症状稳定。但对于ACS患者，1个月内裸金属支架，6个月内药物洗脱支架，由于血栓形成风险高，应尽量避免完全停用抗血小板药物；如果严重消化道出血威胁生命，则应在消化道出血停止后1 ~ 2天内恢复氯吡格雷，并根据胃肠道损伤程度在1 ~ 2周内恢复阿司匹林。
(2)当抗血小板药物不能完全停用时，应改为阿司匹林+PPI。剂型方面，阿司匹林普通片、肠溶片、缓释片均可引起胃肠道损伤，无显著差异；
(3)质子泵抑制剂可用于胃肠道损伤的高危人群的预防，但不建议低危患者常规使用质子泵抑制剂。
如果抗血小板聚集药物或抗凝剂相关的消化性溃疡引起消化道出血，应立即改善内镜检查。基于内窥镜检查的结果，《柳叶刀》杂志提出了以下建议:

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4.4的委屈。质子泵抑制剂和氯吡格雷
PPI和氯吡格雷在肝脏代谢时需要被CYP2C19代谢。PPI可能抑制氯吡格雷的激活，增加冠状动脉血栓形成和心肌梗死的风险。面对严重的冤屈，怎样才能平息战争？
(1)注意PPI制剂的选择:雷贝拉唑主要通过非酶降解代谢，对CYP2C19影响不大；泮托拉唑代谢虽然主要依靠CYP2C19代谢，但与CYP2C19亲和力低，可经历两次代谢。因此，雷贝拉唑或泮托拉唑是抗血小板治疗的首选。
(2)注意服药时间:氯吡格雷及其活性代谢物在血浆中半衰期较短，在体内停留时间不超过4 ~ 6小时，而PPI在血浆中的半衰期仅为0.5 ~ 2小时。服用两种药物的时间间隔为12 ~ 15 h，理论上可以避免两种药物之间的相互影响。在临床治疗中，可以在错误的时间给药，如早餐前服用PPI，睡前安排氯吡格雷，通过延长时间间隔减少两种药物的相互作用。
消化性溃疡的前世今生来世。人们知道它经历了三次大的飞跃。抑酸和根除幽门螺杆菌是目前主流的治疗系统。未来，NSAIDs和阿司匹林相关的消化性溃疡将是我们共同努力和规范管理的亮点。