枕骨大孔 枕骨大孔手术入路之前方入路
《罗顿显微解剖》第六章的一部分
前路手术入路
前路手术入路
前入路首先用于到达脊髓前方的病灶，随后用于暴露脑干前方的病灶(图6.4、6.5和6.9-6.11)。前路手术最大的优点是直接到达病变的路径，主要缺点是污染的区域以及通过这种方法暴露硬膜内病变后出现脑脊液瘘、假性脑膜膨出和脑膜炎的频率。手术视野的深度曾经被认为是一个缺点，但是手术显微镜的使用降低了这个因素的重要性。解放军第309医院神经外科刘策
前路最初用于到达脊髓前方的病灶，后来用于暴露脑干前方的病灶。前路手术最大的优点是可以直接到达病变部位，主要缺点是手术野污染、脑脊液漏和假性脑膜膨出，以及通过此入路暴露硬膜下病变引起的脑膜炎。这种方法一度被认为过于深入，但随着显微镜的应用，这一因素不再重要。
前路手术已经用于到达寰椎、枢椎和斜坡的肿瘤；用于韧带和骨损伤后齿状突的切除和固定；用于减压颅椎连接处的骨畸形，例如基底内陷，其从前部压迫髓质或脊髓；并且用于接近基底动脉的下三分之一、椎基底连接处和椎动脉的上部的动脉瘤。
前入路现在用于显露寰椎、枢椎和斜坡的肿瘤，在齿状韧带或骨损伤后切除和固定齿状突，解除枕颈畸形，枕颈畸形从前部压迫延髓或脊髓，显露基底动脉下三分之一、椎-基底连接处和上椎动脉的动脉瘤。
经口途径通过口腔和咽后壁，称为颊咽入路，是最常用的前入路。基本的经口入路可以修改为包括经腭入路，其中软腭或软腭和硬腭都打开，以及唇下颌或唇舌下颌入路，其中唇、下颌骨以及可能的舌和口底分开以增加暴露。其他类型的前路手术有:沿胸锁乳突肌前缘经颌下区的经颈入路(31)；在切除蝶窦和筛窦后通过双额开颅到达斜坡的经颅经基底入路；扩大的额入路，其中双额开颅术与眶缘截骨术相结合；经蝶窦入路指向唇下，沿鼻中隔，经蝶窦到达斜坡上部。
通过口腔和咽后壁的口腔入路被称为口咽入路，是一种常用的前入路。改进后的基本口腔入路可包括:(1)经腭入路切除软腭或同时切除软腭和硬腭；切开嘴唇和下颌骨，可能切开舌头，并在开口腔底部增加暴露的唇-下颌入路或唇-舌-下颌入路。其他类型的前路手术包括:沿胸锁乳突肌前缘直接经颌下区的颈椎入路；双额开颅经额经颅入路开放蝶窦和上颌窦筛窦:扩大经额入路联合眶缘切口和双额开颅术；经蝶入路通过阴唇、鼻中隔和蝶窦到达上斜坡。
经口腔途径
口头方式
对于经口入路，软腭回缩至寰椎和枢椎前部，咽后壁沿中线纵向切开(图6.4、6.12和6.13)。使用骨膜下剥离术将粘膜和椎前肌提升为单一的粘骨膜层，并横向回缩。要露出斜坡，往往需要在中线劈开软腭。如果需要额外暴露颅骨，可以从硬腭的下表面抬高侧基粘骨膜瓣，并切除硬腭的后部。覆盖硬腭上表面的粘膜应缩回，不要打开。这允许咽切口通过鼻咽穹窿向上延伸至咽后壁。当从斜坡上提起粘骨膜层时，侧缘向后倾斜成“沟状”凹陷，组织变得更厚和更粘。根据病变，斜坡、寰椎前弓、齿状突以及C2和C3的尸体可以用钻头和骨钳取出。枕髁之间的斜坡暴露宽度为2-2.5厘米，长度为2.5-3.0厘米。必须注意避免暴露周围的第六至十二脑神经、颈内动脉、颈内静脉和岩下窦。这种途径最常见的病变是硬膜外闭锁。打开硬脑膜会暴露椎动脉和基底动脉的下部。
对于口腔入路，软腭回缩至寰枢椎前部，咽后壁在中线处纵向切开。粘膜和椎前肌剥离为粘膜的骨膜层，然后提起向两侧拉开。要露出斜坡，往往需要在中线分开软腭。为了增加颅骨方向的暴露，可以在硬腭下表面两侧打开粘膜的骨膜瓣，然后取出硬腭背面，而覆盖硬腭上表面的粘膜只需缩回，不需要切开。通过这种方法，咽切口可以通过鼻咽圆顶向上扩展到犁骨后缘。当粘骨膜层从斜面翻转时，其侧缘向后侧倾斜，进入“槽状”巢，组织变得更厚，粘附更紧密。根据病变情况，斜坡、寰枕前弓、齿状突、C2和C3椎体可通过磨钻或骨钳取出。枕骨髁间斜坡外露，宽2-2.5厘米，长2.5-3厘米。注意避开暴露区周围的6-12脑神经、颈内动脉、颈内静脉和岩下窦。通常情况下，位于硬脑膜外的病变通过这种方法暴露出来，而切割硬脑膜可以暴露椎动脉和基底动脉的下部。
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