枕骨大孔 枕骨大孔手术入路之前方入路( 四 )
经宫颈途径
经宫颈途径
史蒂文森等人进行的经颈入路是通过颈部筋膜平面指向枕骨大孔区(图6.18) (31)。它避免了打开口咽粘膜，但由于暴露的深度和它不是直接的中线暴露，所以很少被选择。气管造口术可以使钳口紧密闭合，便于暴露。T形皮肤切口包括从乳突尖到耻骨联合的颌下切口和从颌下切口中点穿过胸锁乳突肌的下延伸部。咽和椎前肌之间的筋膜平面通过沿胸锁乳突肌的前边缘和颈动脉鞘la与食管和气管中间的直接暴露达到。椎前筋膜和肌肉横向收缩，露出斜坡、寰椎和枢椎的腹侧。可从下往上划分以增加暴露的结构包括:咽升动脉和甲状腺上动脉、喉外神经、舌下神经、喉内神经、舌动脉、舌下神经、茎突舌骨肌、二腹肌前腹、茎突舌骨韧带、舌咽神经、茎突咽肌和茎突舌肌。寰椎前弓和齿状突，以及从枕骨大孔延伸至蝶枕融合骨软骨病的2cm宽的斜坡可被切除。横向偏离可能会损伤颈内静脉、颈内动脉、咽鼓管和第九至第十二脑神经。
经颈入路通过颈部筋膜层直接到达枕骨大孔区(Stevenson等人采用)，避免切开口咽粘膜，但由于不是直接中线显露，所以不常用。气管造口术，下颌紧咬，有利于手术暴露。从乳突尖至下颌关节处做t形切口，然后从下颌切口中点向下切开，穿过胸锁乳突肌，再暴露于胸锁乳突肌前缘，经颈外鞘和内气管、食管到达咽与前椎肌之间的水平。前筋膜和肌肉向外拉，露出斜坡、寰椎和枢椎腹侧。以下结构可自下而上分别暴露于手术野:咽升动脉、甲状腺上动脉、喉外神经、舌下神经环、喉内神经、舌动脉、舌下经络、茎突舌骨肌、二腹肌前腹、茎突舌骨韧带、舌咽神经、茎突舌骨肌、茎突舌骨肌。可切除前弓、齿状突及枕骨大孔至蝶枕软骨2cm宽斜坡。侧偏可能损伤颈内静脉、颈内动脉、咽鼓管和第ⅸ脑神经。
经颅基底入路
经颅基底入路
如果枕骨大孔前侧的肿瘤也涉及并需要对部分筛骨和蝶骨以及斜坡进行再切割，则可使用额下经基底入路来接近枕骨大孔前侧的肿瘤(图6.19和6.20)。Derome进行的经基底入路是通过发际线后的双冠状头皮切口和严格位于眶上的双额游离骨瓣进行的，而不考虑额窦。额下硬脑膜与眶顶分离，嗅神经在筛状板处分开，硬膜外解剖向后进行到蝶骨的小翼、鞍结节和前床突底部。已经尝试将嗅球附着在筛状板上，但是这通常不能防止在这些过程后通常看到的嗅觉丧失。斜坡是在切除前颅窝底部的后上部、筛窦和蝶窦壁的上部以及蝶鞍底部后到达的。从鞍底向下，移除斜坡以打开枕骨大孔的前边缘。咽粘膜与脊柱前部的分离允许暴露寰椎前弓，甚至C2和C3椎体。在经颅经基底入路中，鼻和咽粘膜不开放，但在包括眶上截骨术和双额皮瓣的手术中，通常会暴露出来。硬脑膜缺损用阿乐防ak硬脑膜替代物封闭，其大小是缺损的两倍多，在暴露的最远端缝合到硬脑膜上。眶顶和颅底的其余部分是用自体骨移植重建的。如果斜坡已被移除，筛蝶间隙上方的移植物被安装到从枕骨大孔前缘或寰椎前弓延伸到鞍底的垂直移植物的边缘。经基底入路的优点是，硬脑膜的闭合比经口入路更紧密，可以保留颅内粘膜平面，并且可以与另一种硬膜内入路结合，而没有经口入路相关的高感染风险。经基底入路可与经基底-经蝶窦入路结合，以进入蝶鞍。在经基底入路中，斜坡和蝶骨的切除范围比经蝶窦入路大，但在经基底入路中，小脑下区被膨出的硬脑膜所掩盖。两种方法都可以联合使用，以切除鞍背以下的所有斜坡。嗅觉缺失是唯一确定的副作用。最常见的并发症是脑脊液漏、脑膜炎和假性脑膜膨出。
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