枕骨大孔 枕骨大孔手术入路之前方入路( 五 )
如果枕骨大孔前的肿瘤被肿瘤侵犯，需要切除部分筛骨、蝶骨和斜坡，可以通过额下-经颅入路进行手术。根据Derome的方法，经颅入路采用双额冠状皮瓣，双额游离骨瓣应严格位于中线，不避开额窦。硬膜与眶尖分离，嗅神经在筛状板处切断。剥离范围达蝶骨翼、鞍结节和前床突根部。有人曾试图保持嗅球与筛板之间的联系，但这种手术后嗅觉的丧失仍在所难免。前颅窝后部、筛窦壁上部、蝶窦和鞍底可切除至斜坡。从鞍底向下，切掉斜坡后枕孔前缘即可显露。从脊柱前部剥离咽粘膜后，可显露寰椎前弓，甚至C2和C3椎体。经颅入路不开放鼻咽粘膜，但如果手术除了双额皮瓣外，还包括眶上截骨术，通常会暴露。用防漏硬脑膜替代物修复硬脑膜缺损，其大小应超过缺损区两倍以上，并应缝合在暴露区最远端的硬脑膜上。眶顶和其余颅底用自体骨移植重建。如果斜面已被移除，将筛状蝶窦上方的骨切片与枕骨孔或寰椎前缘和鞍底之间的纵向骨切片边缘对齐。经颅入路的优点包括:(1)与口腔入路相比，更容易严密封闭硬脑膜；颅底粘膜层可以保留；它可以与其他硬膜内途径联合使用，而没有口服途径相关的高感染风险。经颅基底入路可与经颅基底-经蝶入路联合到达蝶鞍。经颅入路切除蝶骨和斜坡的范围比经蝶窦入路更宽，但经颅入路将鞍区隐藏在肿胀的硬脑膜后面，两种入路结合可切除鞍背水平以下的所有斜坡。嗅觉丧失是唯一明确的副作用，其他常见并发症包括脑脊液漏、脑膜炎和假性脑膜膨出。
扩展正面进近
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额外入路类似于经颅经基底入路，除了它包括眶额筛骨截骨术(图6.19和6.21) (28)。它也可以用于接近枕骨大孔前侧的肿瘤，特别是如果肿瘤需要切除部分筛骨和蝶骨以及斜坡。这种方法使用了头皮下切口、双额骨瓣和眶上筛骨截骨术，其中眶上嵴、部分眶顶以及可能的上鼻翼、筛窦顶和筛状板在单个块中被移除。病变的切除可能涉及硬膜外或硬膜内-硬膜外联合入路。斜坡和枕骨大孔在切除前颅窝底部的后部、筛窦和蝶窦的上壁以及鞍底后到达。如果需要，眶上截骨术甚至可以在大小和位置上进行调整，以包括外侧眶缘。
扩大额入路与经颅入路相似，区别在于前者包括眶额筛骨截骨术。改良入路也可用于治疗枕骨大孔前肿瘤，尤其是需要同时切除斜坡、筛骨和蝶骨的患者。该入路采用双额骨瓣头皮切口。整个切除范围包括眶上缘、部分眶顶，也可包括上鼻根、筛窦顶壁、筛板，从而达到眶额筛骨的切除。病变可以通过硬膜外或硬膜外联合入路切除。前颅窝后部、筛窦和蝶窦上壁、鞍底切除后，可达斜坡和枕骨的大孔显露。必要时眶上截骨的大小和位置甚至可以包括眶外侧缘。
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