枕骨大孔 枕骨大孔手术入路之前方入路( 三 )
【枕骨大孔 枕骨大孔手术入路之前方入路】LeFort截骨术第一种入路，打开上唇，沿上齿槽缘切开黏膜，切口向两侧延伸，包围磨牙，将黏膜从上颌前表面剥离至眶下孔下方。在眶下孔下锯入上颌窦应足够高以避开牙根。锯到鼻腔时，应注意保留供应上颌骨的上颌内动脉的分支和神经。上颌骨鼻表面的粘膜在鼻中隔和上颌骨的连接处被剥离并断开。完整的游离骨量包括位于眶下孔下方的上颌骨和上颌牙齿的一部分。孔的血供和神经支配来自颞下窝和翼板，需要保存。保留软腭可以减少术后语言和吞咽功能的异常，但显露完整上颌骨阻滞的影响，虽然足以到达上中三分之一斜坡，但达不到颅颈交界。显露颅颈连接处，需结合LeFort截骨术和硬腭中线及软腭切口，然后将两个上颌块及其附着体向两侧牵拉。这种方法的缺点是术后很难获得良好的牙齿咬合和正常的硬腭软腭功能。
在下上颌骨次全切除术中，位于眶底和眶下管下方的上颌骨的一半部分在血管化组织的铰链上折叠到口底，包括上颌内动脉，并保持软腭完整(图6.14) (2，11)。硬腭在中线分开，小心保存软腭。这打开了一条通过鼻腔和口腔到达斜坡、枕骨大孔和上颈椎区的通道。
在低位上颌骨次全切除术中，眶板和眶下管下的上颌骨的一半与含上颌内动脉的血供组织铰链相连，向下折叠放置入口底，同时保留软腭。中线切硬腭时，要注意保护软腭。这种方法通过打开鼻腔和口腔通道到达斜坡、枕骨大孔和上颈部。
在每种方法中，鼻中隔和鼻甲的后部可被移除以暴露咽后壁并提供通向斜坡和上颈椎的通路。这些方法也提供了进入蝶窦、筛窦、蝶鞍和前窝底部内侧的通道。鼻中隔两侧粘膜的后部可以准备提供可折叠到斜坡缺损中用于闭合的瓣。此外，计划将允许将颞肌移植物折叠到斜坡缺损处进行闭合。在软腭被分开的情况下，吞咽和言语困难的发生率明显高于软腭未被分开的情况。在每种方法中，接骨板和螺钉在进行骨切割之前定位，以在手术后实现满意的牙齿咬合。单侧下颌骨切开术提供了更快的口腔腭功能恢复，因为只有一半的上颌骨受到干扰，软腭保持完整。斜坡的方法稍微倾斜，但可以提供与双侧上颌切除术相同的暴露范围。
所有这些方法都可以去除鼻中隔和鼻甲的后部，露出咽后壁，到达斜坡和高颈椎。同时，这些入路也可到达蝶窦、筛窦、蝶鞍和前颅窝内侧。鼻中隔粘膜后部可折叠成补片修复斜坡缺损，计划中的颞肌转移皮瓣也可用于修复斜坡缺损。在这些方法中，需要切开软腭的患者吞咽困难和语言功能障碍的发生率显著增加。所有这些方法都需要在截骨前定位钢板和螺钉，以达到术后满意的咬合。由于只累及上颌骨的一半，保留了软腭，单侧下颌骨切除术后口腔和腭部功能恢复较快。这种方法的斜坡方向略有倾斜，但其暴露宽度与双侧上颌切除术相当。
经蝶入路
经蝶入路
沿鼻中隔的经蝶入路可用于显露斜坡的上三分之一(图6.9-6.11和6.17) (10)。切除蝶窦，进入蝶窦，暴露蝶鞍底和斜坡腹侧表面。保留了前鼻棘和鼻中隔软骨的前部。在接近斜坡时，可切除蝶鞍底，骨开口在斜坡上向下延伸至蝶窦的下缘。延伸到斜坡上三分之一的病变可以通过这种方法进行活检或部分切除。蝶鞍和斜坡开口用脂肪或肌肉和鼻中隔软骨封闭。这种方法的优点是并发症发生率低，缺点是手术范围局限于斜坡的上三分之一。
经蝶入路可显露沿鼻中隔斜坡的上三分之一。切除犁骨，进入蝶窦，暴露鞍底和斜坡腹侧，同时保留前鼻棘和鼻中隔软骨前部。为了达到斜坡，可能需要切除鞍底，然后将骨窗向下扩大至斜坡至蝶窦下缘。通过这种方法，可以对延伸到斜坡三分之一的病变进行活检或部分切除。蝶鞍和斜坡的骨窗可以填充脂肪、肌肉或鼻中隔软骨。这种方法的优点是并发症少，但缺点是手术野仅限于斜坡的上三分之一。
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