枕骨大孔 枕骨大孔手术入路之前方入路( 二 )
为了增加暴露和减少手术深度，可以垂直切开唇和颏，并在移除中切牙后在中线完成阶梯式下颌截骨术。横向扩张下颌边缘，不分开舌头，允许舌头在下颌两半之间向下压。如果暴露仍然不足，舌和口底可能在中线处裂开。将下颌舌侧分开暴露咽壁至杓状软骨水平。在处理损伤后，舌和口底的粘膜和肌肉组织被重新接近，下颌骨截骨术用钢丝重新定位，嘴唇、下巴和颌下区域被小心地闭合。
为了增加手术野的暴露度，减少手术深度，可在切除一颗中切牙后，在中线处垂直切开唇、颏，逐步切开下颌骨，然后向两侧分开。舌可在下颌骨两半之间下压，无需切开，但如果暴露仍不足，则需在中线处切开舌和口底。舌和下颌骨两半分开后，咽后壁可以暴露在杓状软骨的水平。治疗病变后，对舌粘膜和肌肉及口腔底部进行复位，用钢丝固定下颌骨，并仔细缝合唇、颏、颌下区。
跨腋窝入路
跨腋窝入路
对于延伸至斜坡的上三分之一和中三分之一的病变，已经提倡了经腋窝入路，这是经口腔入路难以达到的(图6.12和6.14-6.16)。已经使用了四种不同类型的跨腋路(2，3)。在一种方法中，完成了LeFort I截骨术，上颌和硬腭向下断裂进入口腔。在第二种方法中，称为扩大上颌切除术，LeFort截骨术与硬腭和软腭的中线切口结合，上颌的两半侧向摆动。在第三种方法中，单侧下上颌骨次全切除术、上颌骨的一半和硬腭铰接在软腭上，并向下折叠到口腔底部。上颌骨内侧切除术是第四种也是范围较小的方法，可以暴露斜坡。它包括去除上颌前壁的中间部分和前梨状孔附近的上颌边缘部分(图6.15)。这提供了一个通过鼻窦和鼻腔邻近部分的开口，暴露了硬腭上侧水平以上的斜坡。窦壁和前梨状孔可以在手术结束时重建。虽然如果需要将入路延伸到内侧眼眶(11，12)，也可以使用外侧鼻切开术，但通常可以通过切除切口进行。
对于侵犯斜坡上、中三分之一的病变，经口腔入路难以到达，建议采用上颌入路。上颌入路有四种不同类型:第一种采用LeFortⅰⅰ上颌截骨术，然后将上颌和硬腭分解放置于口腔内；第二种入路称为上颌骨扩大切除术，是LeFort截骨与硬腭中线和软腭切开相结合，上颌两半分别向两侧摆动；第三种方法是单侧上颌骨次全切除术，其中上颌骨和硬腭的一半悬挂在软腭上，并向下转动以放置入口地板。第四种方法是有限的上颌骨内侧切除术，可暴露斜坡。包括切除上颌骨前壁内部和梨状孔前缘，通过鼻窦和邻近鼻腔形成的通道暴露硬腭上表面水平以上的斜坡区，在手术结束前重建窦壁和梨状孔前部。通常，这种方法可以使用脱套切口(脱套切口？，指的是从上唇下打开面部)，但是如果需要将入路延伸到眼眶内侧，仍然需要鼻旁切口。
在第一种方法中，使用LeFort截骨术，上唇抬高，沿着上齿槽边缘形成粘膜切口，在两侧磨牙周围延伸(图6.16)。粘膜从眶下孔下方的上颌前面剥离。锯状切口延伸到眶下孔下方的上颌窦中，并且足够高以避开牙根，并且延伸到鼻腔中，使上颌内动脉的分支和上颌和腭的神经保持完整。上颌鼻表面的粘膜被切开，鼻中隔在附着于腭的上方被分开。游离的骨块整体上包括位于眶下孔下方的上颌和上颌牙齿部分，其完整的血液和神经供应进入颞下窝和翼下板区域。软腭完好无损的事实降低了spee ch和吞咽障碍的发生率。然而，完整的上颌阻碍物阻挡了进入颅椎连接处的通道，尽管它提供了进入斜坡上部和中部三分之一的合理通道。为了增加进入颅椎连接处的通道，LeFort截骨术与硬腭和软腭的中线切口相结合，从而允许上颌的两半及其附件横向反射(3)。该手术的缺点是难以获得良好的牙齿咬合和硬腭和软腭的正常功能。
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