用药期限以急性过程平息 ， 临床情况好转 ， 血栓明显溶解为止 ， 通常7～10天 。 肝素治疗过程少数患者可发生血小板减少 ， 因此 ， 每3～4天需复查血小板计数1次 ， 血小板计数在(70～100)×109/L时肝素仍可应用 ， 小于50×109/L时应停止用药 。
肝素最重要的副作用是出血 ， 出血的危险性除基础血小板计数外 ， 与年龄、基础疾病、肝功能不全及并用药物等也有关 。 多数中等量出血中止肝素治疗已足够 ， 因肝素半寿期仅60～90min ， APTT通常在6h内恢复正常 。 重新应用肝素或以小剂量开始或交替给药 ， 主要决定于出血的程度、再栓塞的危险和出血的范围 。 威胁生命的事件或颅内出血 ， 停止肝素的同时应用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白) ， 后者与酸性肝素结合形成稳定的复合物 ， 逆转抗凝活性 。 硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白) ， 的用量大约100单位肝素需用1mg ， 缓慢静滴(如50mg/10～30min) 。 硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白) ， 可引起过敏反应 ， 特别是既往暴露于硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)的糖尿病患者 。 与肝素有关的副作用还有血小板减少、骨质疏松及转氨酶升高等 。
华法林：是维生素K的对抗剂 ， 阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羧酸酯的激活 。 华法林抗凝的第5天 ， 即使凝血酶原时间很快延长 ， 其作用仍可能是不充分的 。 凝血酶原时间延长最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭 ， 其半寿期约6h ， 而凝血因子Ⅱ的半寿期为5天 。 在活动性血栓形成过程开始应用华法林治疗时 ， C蛋白和S蛋白下降 ， 使凝血酶原产生潜在功能 ， 经过肝素与华法林重叠治疗5天 ， 非对抗性华法林的前凝血作用可被抵消 。 一组随机研究发现单用口服抗凝药组比口服药表明在活动性血栓形成状态华法林应与肝素重叠应用 。 根据凝血酶原时间调整华法林剂量 ， 应根据国际标准化比率(INR) ， 而不是凝血酶原时间比率或以秒表示的凝血酶原时间调整 。 用INR监测比用凝血酶原时间比率监测发生出血并发症者少 。
肝素通常应用5～7天 ， APTT证明已达到有效治疗范围的第1天始用华法林 ， 首次剂量一般为3.0mg ， 以后根据INR调整剂量 ， 长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间 。 周身疾病患者常伴维生素K缺乏 ， 易致抗凝过量 。 口服抗凝药至少持续6个月 。 停用抗凝剂应逐渐减量 ， 以避免发生反跳 ， 增加血凝 。 应用抗凝疗法的禁忌情况有活动性胃肠道出血、创伤、术后、感染性心内膜炎、未控制的重症高血压、脑血管病、潜在出血性疾病等 。 华法林最主要的毒副作用是出血 ， 发生率约为6% ， 大出血为2% ， 致死性出血为0.8% 。 出血随INR增加而增多 ， 出血的危险因素有肝、肾疾病、酒精中毒、药物相互作用、创伤、恶性肿瘤和既往胃肠道出血等 。 年龄也是一重要因素 。 威胁生命的大出血需紧急用冷沉淀或新鲜冷冻血浆治疗 ， 使INR正常 ， 即刻止血 。 不太严重的出血可应用维生素K10mg皮下或肌内注射 ， 在6～12h内逆转华法林的作用 。 然而 ， 此项治疗将使患者长达12周对华法林相对耐药 ， 给再应用华法林治疗带来困难 。 伴INR延长的轻度出血只需中断华法林治疗 ， 不需输冷冻血浆 ， 直至INR恢复适宜的治疗范围 。 如果INR在治疗范围内发生出血时 ， 应疑有和排除隐匿性恶性肿瘤疾病的可能 。
(4)手术治疗
①肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的巨大肺栓塞 ， 收缩压低到100mmHg ， 中心静脉压增高 ， 肾功能衰竭 ， 内科治疗失败或不宜内科治疗者 。 在体外循环下手术 ， 手术死亡率较高 。
②导管破碎肺栓塞：一般用特制的猪尾旋转导管破碎伴休克的大块急性肺栓塞 ， 也可同时合用局部溶栓 。 破碎后休克指数下降 ， 48h肺动脉平均压明显下降 ， 有效率为60% ， 死亡率为20% 。 多用于溶栓和抗凝治疗禁忌的患者 。
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