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肌联蛋白 肌钙蛋白升高 这8种原因你知道吗 不只是心梗

武德崴 医学界心血管频道

高敏心肌肌钙蛋白是否会作为心内科常规检查来评估各种心血管疾病的预后？答案是肯定的！
高敏心肌肌钙蛋白目前被公认为心梗诊断中最重要的标志物。然而，很多临床情境下hs-cTn的表达量也会升高，在这些情境中，hs-cTn的升高是否对诊断、预后评估和治疗有指导意义？
在急性心血管疾病中，hs-cTn的升高多与心肌细胞的直接损伤以及应激或其他原因引起的心肌细胞内氧供需失衡有关。在不同疾病中，hs-cTn的升高具有不同的临床意义。
一
急性心力衰竭:预后评估的重要指标
心衰病程中最有意义的标志物是B型利钠肽/N末端B型利钠肽原，不过，单一标志物对病情的判断能力往往有限。心肌肌钙蛋白是心肌损伤的特异性标志物，急性心衰患者若出现cTn升高，往往是预后不良的提示。
以往cTn检测方法的准确率为10-6 g/L，能检测cTn的急性心力衰竭患者比例约为20%-50%。cTn升高患者的死亡风险明显高于大多数研究。随着检测方法的发展，cTn的准确率达到10-9 g/L，50%-90%的急性心力衰竭患者可检出cTn阳性。
虽然cTn的升高如此微弱，但其死亡风险可升高1.5-5倍不等。因此，cTn可作为急性心衰重要的预后指标。对于cTn升高的急性心衰患者，应进行更频繁的医学评估和更严格的药物治疗。
二
心肌炎：指导诊断，但不影响预后
心肌炎可由多种病原体引起，但最常见的是病毒感染。诊断金标准是心肌活检，但临床上并未常规使用。因此，心肌酶升高已成为诊断心肌炎的重要标志。
然而，由于心肌炎的起病过程相对缓慢，因此cTn检测时间相对滞后，多数患者已在检测时回落至测试范围以下。采用hs-cTn测量方法可显着提高cTn的检出率，为诊断确立提供依据。
但与其他疾病不同，心肌炎患者肌钙蛋白的升高程度与预后无明显相关性，可能与其自身局限性有关。
三
应激性心肌病:指导诊断，但不影响预后
应激性心肌病是急性的压力应激导致心肌运动功能障碍的疾病，表现为广泛的室壁运动障碍，多出现在心尖部，也可表现在基底部。室壁运动减弱范围和cTn上升水平不协调是应激性心肌病诊断的重要线索，cTn通常仅表现为较轻微的升高。不过，既往研究也表明，cTn的升高值与其预后并无相关性。
四
主动脉夹层：容易误导诊断且预后较差
主动脉夹层的诊断依赖于增强CT，血清学标志物对诊断参考价值不大。但是，当发生主动脉夹层时，cTn也可能升高！
一项注册研究显示，hs-cTn阳性的主动脉夹层患者高达54%。若cTn阳性，很容易误诊为急性冠脉综合征，导致诊断和治疗延迟，甚至错误地启动抗栓治疗。因此，对于胸痛症状与cTn升高程度不符的患者，应尤其警惕。同时，cTn升高的主动脉夹层患者死亡率明显升高，是预后不良的提示。
五
房颤或其他室上性心律失常：预后评估重要指标
CTn是评价房颤患者预后的重要指标。此前，《循环杂志》发表了一篇基于亚里士多德研究的事后分析。结果显示，73%的患者hs-cTn阳性，可以预测正在接受抗凝治疗的房颤患者猝死的原因。
其结果显示：
hs-cTn升高的房颤患者发生心源性猝死的风险增加了48%。
既往有卒中病史的患者，若同时伴有hs-cTn升高，则更容易发生再次卒中或栓塞事件，造成猝死；
此外，肌钙蛋白对预后的影响与CHA2DS2-VASc评分无关，换句话说，肌钙蛋白在评估房颤患者预后方面具有额外的重要价值。
此外，在其他室上性心律失常中，cTn也有33%-37%的概率出现升高，同样与心血管事件的发生有关。

图1:经过1:ARISTOTLE研究的分析，cTn可以影响房颤患者心源性猝死的发生

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