支架合并房颤抗栓：可考虑7个建议( 二 )
2018北美共识指出：对于需使用 口服抗凝药（OAC）且支架置?（需抗血?板治疗）的房颤患者 ， ?多数患者在出院后应考虑?即采? 双联治疗（OAC+P2Y 12抑制剂）；对于部分高缺血/血栓风险且低出血风险患者 ， 出院后继续使用含阿司匹林的三联治疗是合理的（直至PCI后1个月 且极少超过1个月） [4] 。
2019美国房颤指南指出：脑卒中高风险且行PCI的房颤患者 ， 如采用 三联治疗(OAC+阿司匹林+P2Y 12抑制剂) ， 可考虑在4-6周后转换为双联治疗（OAC+P2Y 12抑制剂）[5] 。
根据北美共识 ， 本病例为永久性房颤+NSTEMI+PCI ，风险评估为高缺血/血栓风险、低出血?险 ， 故拟三联抗栓治疗1个 ? ， 之后转换为双联抗栓治疗 。
那么双联疗程及后续治疗方案又如何？
2018欧洲共识指出 ， CHA2DS2-VASc≥2分且采?NOAC治疗的患者 ， 应无限期持续使用NOAC ， 而抗血?板药物使用至PCI/ACS后12个?；房颤合并稳定性血 管疾病(定义为无任何急性缺血事件或重复血 运重建>1年)应采?OAC单药治疗 。
2018北美共识指出 ， ?多数患者应考虑在1年时停 用抗血?板药物 ， 并继续采用脑卒中预防剂量的OAC 。
2019年ESC 慢性冠脉综合征指南推荐：房颤合并慢性冠脉综合征（CCS）推荐采 用口服抗凝药单药治疗 。
2020冠?病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识指出 ， 稳定性冠?病合并房颤患者? 选NOAC单药治疗 [6] 。综合上述国内外指南 ， 本例患者双联抗栓药物联用应持续至12个月 ， 之后应改为单独口服抗凝药物 。
最后口服抗凝药物应如何选择？
欧洲指南和北美共识均指出 ， 三联治疗或双联治疗时 ， 抗凝药物均?选NOAC 。2020冠 ?病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识也推荐 ， 三联或双联抗栓治疗时均首选NOAC 。
2019 JAMA Cardiol荟萃分析：NOAC+P2Y12抑制剂较以VKA为基础的三联治疗显著减少出血 ， 疗效相似 [7] 。
本病例评估为高缺血/血栓和低出血?险三联抗栓治疗1个 ? ， 转为双联治疗?1年 ， ?论是三联还是双联抗栓治疗 ， NOAC均是 口服抗凝药物的优先选择 。PCI后1年 ， 停 用抗血?板药物 ， 采用脑卒中预防剂量的NOAC单药治疗 。
对于NOAC药物的选择 ， 近年来有多个大型RCT研究 。2013年WOEST研究: VKA +氯吡格雷(不含阿司匹林) 双联治疗与三联治疗疗效相当 ， 且降低出 血风险 。
2016年PIONEER AF-PCI研究：利伐沙班双联或三联方案较VKA三联方案显著减少了因心血管事件和出血导致的再住院 。
2017年RE-DUAL PCI研究表明达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗 ， 且均显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率 。
2019年AUGUSTUS研究:房颤合并ACS患者 ， 阿哌沙班+氯吡格雷显著降低出血风险和再住院率 ， 不增加血栓事件 。
2019年AFIRE 研究证实在合并稳定性冠心病的房颤患者中 ， 利伐沙班单药抗凝治疗的疗效不劣于利伐沙班联合一种抗血小板药物治疗 ， 且利伐沙班单药抗凝治疗安全性更佳 。
对于房颤合并冠?病患者 ， 既要避免支架近晚期血栓形成的风险 ， 又要避免抗凝治疗相关出血并发症 ， 建议：
（1）首先充分评估患者的出血和缺血风险；
（2）尽量减少三联抗栓治疗时间 ， 考虑PCI后以 双联替代三联抗栓治疗；
（3）如无禁忌 ， 可优先选择NOAC；
（4）使用VKA时 ， 应将INR控制在较低推荐范围 ， 并最大化保持治疗窗内时间（TTR）＞65%；
（5）如需三联抗栓治疗 ， 则应优先选择P2Y 12受体拮抗剂氯吡格雷；
（6）使用低剂量阿司匹林（≤100 mg）；
（7）常规应用质子泵抑制剂 。
（作者单位：东南大学附属中大医院心内科）
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