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十问十答：CVP能否有效指导液体管理？

导读
在危重病人液体复苏中 ， 中心静脉压（CVP）一直都是最频繁使用的变量 。在许多研究中 ， CVP的使用已然受到质疑 ， 这些研究指出 ， 其他指标在预测静脉补液反应性方面优于CVP 。然而作者认为 ， 与其因为CVP在某些情况下的预测价值低于预期就轻易放弃使用 ， 不如深入了解其潜在的优缺点以改善其使用 。此外 ， CVP在指导液体复苏方面的价值或许远远超过其简单应用于预测液体反应性方面的价值 。
1、
是否影响CVP的因素太多而使得其测量变得毫无意义？
作者同意CVP受许多因素影响 ， 但其他监测如血压、心率、心输出量等也同样如此——那这是否意味着我们就不应测量这些指标？当然不是 ， 我们需要了解哪些因素会影响这些指标的测量 ， 以及如何避免或减轻其影响以获得其最优应用 。
CVP可反映右室前负荷进而反映左室前负荷 ， 也可反映静脉回流限度以及右室功能 。因此CVP测量或有助于指导液体管理 。然而 ， CVP也受胸腔压力、心包内压及腹压等因素影响 ， 这就增加了我们对CVP理解的难度 。
事实上 ， 虽然这些情况下CVP实测值高于静脉血液对管壁的真实压力 ， 不能准确反映右室负荷情况 ， 但其仍可反映静脉回流限度以及血管胸腔外脏器的压力总和 。外周水肿、腹水、肝肾损害与CVP值尤为相关 。
2、
单一的CVP测量值能否决定该病人是否具有液体反应性？
Frank-starling机制表明 ， 每搏量随CVP增大而增加直至达到稳定值（图1） 。这就促使我们努力使CVP值接近于这一稳定值 。可这种方法有其局限性 ， 因为在这些斜率上的病人之间存在广泛的差异性 。因此 ， 很难基于单一的CVP值来预测液体反应性 。某实验调查了在96位采用机械通气治疗的脓毒症患者中进行的150次补液试验 ， 有反应者和无反应者CVP值相似 ， 如此看来 ， CVP的预测价值很低的 。
十问十答：CVP能否有效指导液体管理？
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图1
这种评估一项实验是否具有预测价值的经典数据分析法常有局限性 ， 因其考虑到了与临床情况无关的误差发生的可能性 。在补液无反应者中 ， 对低CVP值患者进行补液比对高CVP值患者进行补液风险更小 ， 因其形成水肿的风险显然更低 。
CVP的极值比中间值更有助于指导液体管理 。最近 ， Eskesen等的一篇系统性回顾涵盖了51项研究中的1148名患者 ， 这些研究评估了患者的液体反应量和CVP值 。这项系统性回顾认为CVP的综合预测价值是极低的 。然而 ， 约2/3的CVP低于8mmHg的患者和1/3的大于12mmHg的患者补液有效 。
在另一项纳入556名患者的研究中（其中460名患者来源于该研究的作者们此前发表的8项研究 ， 有趣的是 ， 这8项研究中有3项并未纳入上述Eskesen的研究） ， 研究者们用“灰色地带”的方法来界定CVP值的区间 ， 该区间内无法确认患者的液体反应性 。当CVP值低于6mmHg时 ， 补液是有效的 ， 而当CVP值大于15mmHg时 ， 补液无效 。
这些数据表明 ， CVP极值有助于指导补液反应 ， 而中间值则不能（图1） 。因此 ， 当CVP值显著上升时往往提示谨慎行补液治疗 。
3、
在液体管理期间 ， CVP的变化是否可用于表示补液反应？
对 ， 也不对！CVP的增加并不能反映心输出量（CO）的变化！根据Guyton的观点 ， 静脉回流反而与平均体循环充盈压（以下简称Pms）和CVP的差值有关 ， 这表明CVP越高CO越低 。
Guyton的这篇文章认为心脏的作用是使CVP尽可能低以维持Pms和CVP之间的梯度 。由此看来 ， 液体复苏的目的是通过提高Pms来增加Pms和CVP之间的梯度 ， 而非通过提高CVP自身 。Cecconi 等在术后患者补液试验期间测量了CO、CVP和Pms ， 通过数据分析不难发现Pms在补液有效者和无效者之间是相似的 。相反 ， 在补液有效者中CVP增值很小 ， 使静脉回流的梯度增加进而使心输出量增加。在补液无效者中 ， CVP显著增加、静脉回流的梯度及心输出量保持不变 。因此 ， 对于补液试验反应而言 ， 心脏容量负荷限度是比Pms更为重要的决定因素 。

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