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十问十答：CVP能否有效指导液体管理？( 二 )


由此可见 ， 在进行补液试验时 ， CVP的变化应与CO的变化一起分析 。CVP大量增加而CO变化不大表明无需补液；而CVP变化不大CO增加则表明补液有效 。
不考虑CO的变化而仅考虑CVP的改变可能会产生误导 ， 因其会使人误以为CVP变化越大则前负荷增加越大 ， 因而补液越有效 。此时补液也可能无效 ， 换句话说 ， 有可能心脏容量负荷限度很小 ， CO无明显增加 。不测量CO而仅从CVP增加能得出的唯一结论就是：患者补液期间的前负荷确实有所增加 ， 但患者对补液的反应却无从得知 。
十问十答：CVP能否有效指导液体管理？
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图2
当然 ， CVP的变化也并非毫无价值 。补液期间 ， CVP的变化可用来预测进一步补液的反应 。在80个外科患者中 ， Hahn等在对液体治疗无效者的研究中观察到 ， 当第一次液体治疗时如CVP变化很小 ， 二次液体治疗更可能有效（如初次液体治疗即表现出CVP增加 ， 则后期转为补液有效的可能性极小） 。
因此 ， 如前负荷受到影响 ， 则CVP改变应很小而CO增加；反之 ， 则意味着前负荷不受影响 。
4、
CVP能否用作判断患者安全的变量指标？
在补液试验中 ， 一种用来观察CVP变化的方法是将CVP看作安全变量 。毕竟 ， 是否进行补液取决于利害分析 。有利的方面是CO增加 ， 而不利的方面是静水压增加可能导致的水肿形成 。CVP是用于评估胸腔外脏器充血风险的极佳指标 。研究表明 ， 肝脏手术中限制CVP可减少出血风险并获得更好的围术期预后 。
同样 ， 在脓毒症或充血性心衰患者中 ， CVP值增大会增加急性肾损伤的风险 。多项研究数据强烈揭示了CVP增加与急性肾损伤风险增加之间的联系 ， 这并非偶然 。
重要的是 ， CVP并不能反映肺水肿发生的风险 ， 这一风险取决于毛细血管压及左房压 。因此 ， 肺动脉楔压更适合用作衡量肺和/或血管外肺水的安全变量以评估肺水肿的严重程度 。
5、
是否存在CVP限值？
这问题很难回答 ， 因为找不到明确的界定值 。正如先前所说 ， CVP增加可能是心血管和/或呼吸功能障碍严重程度的标志之一 ， 而非导致不良后果的因素 。因此 ， 一味地阻止CVP上升是不对的（打个比方 ， 它更像是一种疾病的表现 ， 而非致病因素；阻止疾病表现来获得满意的监护数据犹如掩耳盗铃） 。
在Boyd等的研究中 ， 脓毒性休克患者12h内CVP小于8mmHg与存活率增加有相关性 ， 而1~4天时则不再相关 。由于不同研究发布了不同的CVP界定值 ， 且不确定测得的CVP值是否与不良预后相关 。因此 ， 权衡进一步液体管理及其他干预手段的潜在利弊 ， CVP上限值可能更应视具体病人而定 ， 且这一上限值可作为停止补液的临界值 。然而 ， 只要CVP能保证充足的组织灌注 ， 应尽可能使其维持低值 。
6、
是否应该补液至CVP达预设值？
这一理念是某些复苏原则的基础 ， Rivers等在其早期目标导向性疗法以及随后评估这一疗法的大型研究中所使用的复苏原则也是以此为基础的 。值得注意的是 ， 在目标导向组和对照组中采用了相同的CVP目标值 ， 因而基于这些实验并不能判断这一方法是否有效 。在另一篇关于早期脓毒性休克的标准监护流程(ProCESS)试验中 ， 常规治疗组未测量CVP值 ， 其存活率和器官功能失调和其他组之间没有区别 。
但应注意的是 ， 常规治疗组的大多患者设定了一条中心线且我们并不清楚是否为这些患者设置了CVP的目标值 。就生理学角度而言 ， 预设一个特定的CVP值似乎并不合理 ， 因为超出特定CVP值后补液无效具有高度可变性 。正如先前所言 ， 每位患者遵循各自的Frank-Starling曲线 ， 且只有CVP极值才具有预测液体反应性的价值 。因此 ， 预设一个特定的CVP值只有基于群体水平方才有效 。

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