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十问十答：CVP能否有效指导液体管理？( 三 )


Biais等对564位危重患者进行补液试验并将获得的数据进行分析 ， 结果表明补液有效的可能性随CVP值的增加而逐步下降 ， 当CVP值高于20~22mmHg时 ， 补液几乎无效 。然而 ， 设定这么高的CVP目标值是危险的 ， 因为许多病人在补液无效时将受到过度补液的危害 。因此 ， Rivers等在研究中率先测得之后 ， 8~12mmHg几乎已成为标准 。该数值区间可作为一个合理的目标 ， 因为大多数患者在CVP低于8mmHg时补液有效 ， 而仅有少数患者在高于12mmHg时补液仍有效 。然而 ， 使用该区间的CVP值指导液体管理还不够完善 ， 且只能在无法获得其他可精确预测液体反应性的变量时方可应用 。
对于情况稳定的患者 ， 则无需使CVP达到特定的目标值 。在FACT函数研究中 ， 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在早期复苏后随机使用开放性液体管理策略或保守性液体管理策略以达到CVP【或肺动脉楔压（以下简称PAOP）】的高值或低值 。这些分组的存活率没有区别 ， 但保守治疗组较快地结束了机械通气 。在这项试验的最近一项探索性分析中 ， 当CVP在0~10mmHg之间且不处于高值时 ， 与保守治疗组相比 ， 开放治疗组的死亡率有所增加 。这表明 ， 无需补液时却补液至设定的CVP目标值可能是有害的 。
7、
CVP测量是否足够可靠？是否存在过多的技术问题？
由于存在校零和读数的误差 ， CVP测量的可靠性已被质疑 。虽然这些潜在的误差是公认存在的局限性 ， 但其并非只是CVP测量的局限性（诸如NBP ， IBP ， ICP等都有这种局限） 。更为重要的是 ， 足够的训练还可减少此类误差的发生 。
8、
由于心室内容量更能反映前负荷 ， 测量舒张末期容量是否比测量压力更可取（或者说更有生理意义）？
事实上 ， 通过经肺热稀释法或超声心动描记技术测量舒张末期容量比测量包括CVP在内的血管内压更能反映心脏前负荷 。在健康的志愿者中 ， 液体负荷试验期间 ， 比起CVP的变化 ，每搏量的变化与心容量的变化更具有相互关系 。值得注意的是 ， 在Starling曲线的陡峭部分 ， 容量更能预测液体反应性；而在平稳阶段 ， 压力更能反映患者是否已达补液上限（图3） 。此外 ， 就血管的Starling曲线而言 ， 血管内压的测量更具生理意义 。事实上 ， 水肿的形成取决于血管内压而非血管内容量 。
其实 ， 这个问题或许有些过时 ， 因为尚无证据表明容量比压力更适合用于危重病人的液体管理 。唯一可能的例外就是 ， 腹腔间隔室综合征时CVP因胸腔内压增加而显著增加 ， 此时心容量显著下降 。
十问十答：CVP能否有效指导液体管理？
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图3
9、
液体反应性的动态指标能否更好地指导液体管理？
液体反应性的动态指标 ， 例如脉压变异率（PPV）、每搏量变异率(SVV)或被动抬腿试验时CO的变化 ， 反映了心脏功能处于Starling曲线的上升支 。这些指标因能极好地预测患者容量的液体反应性 ， 已被收录于最近发布的指南中 。遗憾的是 ， PPV或SVV只有在机械通气、镇静且无心律失常的病人中使用才较为可靠 。被动抬腿试验限制较少 ， 但其操作并非想象中那么简单 ， 且需要严密监测每搏量 。
然而 ， 虽然这些指标能够预测补液治疗之后CO的增加 ， 但却不能反映补液带来的风险 。其实 ， 无论什么原因引起的高CVP值 ， 都反映了补液的高风险性 。此外 ， CVP值较高时进行补液治疗还会增加毛细血管渗出的风险等等 。
10、
在某些情况下我们是否应尽量降低CVP？
由于CVP水平升高可能与器官功能障碍有关 ， 我们应使CVP尽可能维持在低水平 。这种方法已然应用于ARDS患者 ， 并可使他们尽早脱离机械通气 。重要的是 ， 这一方法仅应用于早期血液动力学稳定之后及休克复苏之后 。因此 ， 只要组织灌注能够维持 ， 在稳定阶段和复苏阶段 ， 都应尽量降低CVP值 。

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